Содержание

Введение ………………………………………………………………………...3
1. Этиология…………………………………………………………………….4
2. Клиническая картина......................................................................................5
3. Лечение ………………………………………………………………………7
4. Сестринский процесс при бронхоэктатической болезни ………………….9
5. Доврачебная помощь при легочном кровотечении ………………………13
6. Роль медсестры в первичной профилактике бронхоэктатической
болезни …………………………………………………………………………14
7. Алгоритм действий медсестры при проведении подкожной инъекции….15
Заключение……………………………………………………………………..17
Литература ……………………………………………………………………..18


Введение
Дыхательная система объединяет органы, выполняющие воздухо-проводящую функцию (полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи) и дыхательную, или газообменную функции (легкие).
"Нагноительные заболевания легких" – это целый перечень заболеваний, который характеризуется поражением легких с образованием экссудата в виде гноя.
К нагноительным заболеваниям легких (инфекционным деструкциям) относятся гнойно-воспалительные заболева¬ния: бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена лег¬ких.
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — приобретенное заболевание с нагноительным процессом в необратимо из¬мененных (расширенных, деформированных) и функ¬ционально неполноценных бронхах. Преимущественная локализация — в нижних долях легких. Расширения ог-раниченных участков бронхов с преимущественной лока¬лизацией в нижних отделах называют бронхожтазами.
По форме бронхоэктазы могут быть
• цилиндрические,
• мешотчатые,
• веретенообразные,
• смешанные,
по локализа¬ции —
• односторонние или двусторонние,
по этиологии —
• врожденными или приобретенными.
Они могут быть (ограниченными, в одном сегменте и доле легкого) или распространенными (захватывают целое легкое и даже оба легких). Чаще бронхоэктазы наблюдаются в нижних долях легких.


1. Этиология

Основной причиной бронхоэктазов счи¬таются врожденные и приобретенные нарушения в стенках бронхов.
Врожденные бронхоэктазы возникают при нарушении развития бронхолегочной системы во внутриутробном периоде; иногда они сочетаются с другими пороками развития – стреловидным небом, расщеплением верхней губы. Большое значение в развитии врожденных бронхо¬эктазов имеют аномалии развития бронхиальной стенки, недостаточность гладких мышц, эластичной и хрящевой тка¬ней бронхов, а также муковисцероз.
Приобретенные или вторичные бронхоэктазы, как правило, бывают следствием хронического бронхита, в резуль¬тате которого мышечная ткань стенки бронха замещается соединительной тканью, стенка бронха истончается, рас¬тягивается, ограниченные участки бронха расширяются в виде цилиндров.
Изменение стенок бронхов обычно начинается с воспалительного процесса и заканчивается разрушением их мышечного и соединительнотканного каркаса, утолщением и нередко изъязвлением слизистой оболочки.
Повышение внутрибронхиального давления бывает обусловлено сужением бронхов, скоплением в них секрета, длительным кашлем.
Возникновение бронхоэктазов у детей имеет значение также нарушение постнатального развития бронхолегочной системы. Это нередко бывает связано с перенесенными в раннем детском возрасте пневмониями, корью, коклюшем и др.
Другой возможный путь возникновения бронхоэктазов – механическое расширении бронхов при развитии ателектаза легкого или уменьшении объема паренхимы с последующим присоединением вторичной инфекции.
При хроническом воспалительном про¬цессе слизистой оболочки расширенных участков бронхов происходит скопление слизисто-гнойного отделяемого. Пе¬ренесенные в детстве пневмония, грипп, коклюш, корь уве-личивают риск развития бронхоэктазов.
Инфекционным агентам принадлежит роль пускового механизма в обострении гнойного процесса в уже изме¬ненных и расширенных бронхах. Наиболее часто выделя¬ются клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк, микоплазма.

2. Клиническая картина
Клиническая картина при врожденных и приобретенных бронхоэктазов часто бывает одинаковой, и дифференцировать их трудно.
Симптомы определяются в основном степенью и распространенностью расширения бронхов, выраженностью деструкции бронхиальных стенок, активностью инфекции длительностью патологического процесса.
При сухих бронхоэктазах клинические симптомы часто отсутствуют; иногда может возникать легочное кровотечение. В большинстве случаев в пораженных бронхах развивается периодически обостряющийся инфекционный процесс. Основной жалобой ста¬новится кашель с выделением мокроты.
Кашель наиболее выражен в утренние часы с отделением большого количе¬ства гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Кашель уси¬ливается при перемене положения тела, что объясняется затеканием бронхиального секрета в неповрежденные уча¬стки бронхов, где чувствительность слизистой оболочки сохранена. При тяжелом течении болезни отделяется 0,5 мл мокроты и более. При отстаивании мокрота разделяет¬ся на 2 слоя. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой иногда обильной, "полным ртом". Нередко наблюдается определенная регулярность возникновения приступов продуктивного кашля – он беспокоит больных по утрам при вставании, и по вечерам, в постели, в остальное время суток кашель может отсутствовать.
У значительного числа больных наблюдается кровохарканье.
При обострениях инфекционного процесса количество мокроты увеличивается и достигает 50-100 мл. в сутки и более. В ряде случаев мокрота приобретает неприятный, иногда зловонный запах, содержит примесь крови. При отстаивании такая мокрота разделяется на 3 слоя: внизу скапливается густой гной, в середине мутно-зеленоватая серозная жидкость, сверху слизисто-гнойная пена.
Обострения инфекционного процесса сопровождается подъемами температуры тела особенно по вечерам, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ.
Нередко наблюдается отдышка, усиливающаяся по мере прогрессирования болезни, развитие хронического бронхита и эмфиземы легких, похудание, ухудшение аппетита, цианоз губ.
В результате гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности, с развитием заболевания цвет кожи становится земли¬стым, лицо одутловатым, появляются истощение, ногти приобретают форму «часовых стекол», а концевые фаланги пальцев рук – форму «барабанных палочек». Последний симптом связывают с интоксикацией и гипоксемией.
У длительно болеющих при перкуссии – коробочный оттенок или притупление перкуторного звука (до отхождения мокроты);
При аускультации в пери¬од обострения выслушивается большое количество сухих и звучных крупно- и среднепузырчатых влажных хрипов (часто трескучего характера) на ограниченном участке легкого.. После откашливания мок¬роты количество хрипов уменьшается.
У некоторых больных периодически возникает легочное кровотечение.
Жалобы на тупые боли в грудной клетке на вдохе, бы¬струю утомляемость, головные боли, раздражительность. В периоды обострения отмечается повышение температу¬ры тела.
В крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, уве¬личение СОЭ. При рентгенологическом исследовании (бронхография) — характерная картина: расширенные участки бронхов, заполненные рентгеноконтрастным ве-ществом, В анализе мокроты много лейкоцитов.
Фибробронхоскопия — выявляется локальный гнойный эндобронхит.

При прогрессировании болезни может развиваться эмфизема легких, дыхательная недостаточность и легочное декомпенсированное сердце (легочно-сердечная недостаточность).
Осложнения БЭБ: дыхательная недостаточность; хроническое легочное сердце (гипертрофия и дилатация правого желудочка); амилоидоз (белковое перерождение паренхиматозных органов); хроническая железодефицитная анемия.
3. Лечение
При консервативном лечении используют антибактериальную терапию и мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов.
Дренаж бронхиального дерева осуществляется пассивным и активным методом.
Пассивные методы — постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств. Постуральный (по¬зиционный) дренаж проводится в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов.
Активный метод — применение бронхоскопии с отмы¬ванием и удалением гнойного содержимого из просвета брон¬хов, с введением антибиотиков, муколитических препара¬тов.
Эндобронхиальное введение антибиотиков сочетают с внутримышечным. Назначают отхаркивающие средства.
Для повышения реактивности организма назначают анаболичес¬кие гормоны (большие дозы), витамины группы В, инъек¬ции алоэ, метилуроцил, адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, мумие).
С целью разжижения густой и вязкой мокроты назначают препараты йода, ингаляции щелочных и протеолитических средств.
Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, тетрациклин) и сульфаниламидные препараты (бисептол); оптимально определение чувствительности к ним микрофлоры. Большое значение имеет санация бронхов при бронхоскопии.

В связи с потерей белка с гнойной мокротой показано назначение полноценной диеты, богатой белками, жирами, витаминами.
Единственным радикальным методом лечения являет¬ся удаление пораженного участка легкого.
Лучшие резуль¬таты наблюдаются при раннем оперативном вмешатель-стве. К оперативному вмешательству обычно прибегают когда неэффективно консервативная терапия или при развитии легочного кровотечения.
Противопоказаниями к операции являются двусто¬роннее диффузное поражение легких, выраженная сердеч¬ная недостаточность.
Полное излечение наступает у 50— 80% больных. Смерть чаще всего наступает от тяжелой легочно-сердечной недостаточности или амилоидоза внут¬ренних органов.
На ранних стадиях болезни целесообразно физиотера¬певтическое и санаторно-курортное лечение.
Прогноз зависит от тяжести течения заболевания, час¬тоты обострений, распространенности патологического про¬цесса и наличия осложнений.


4. Сестринский процесс при бронхоэктатической болезни
Консервативное лечение состоит из профилактики инфекции и ликвидации ее вспышек. Для этого необходимо обеспечить хорошее опорожнение бронхиального дерева от патологического содержимого с помощью дыхательных упражнений, перкуссионного и вибрационного массажа и пасторального дренажа.
В лечебный режим включаются ежедневная дыхательная гимнастика, умеренные физические нагрузки, отказ от употребления алкогольных напитков, от курения.
Необходимо строго придерживаться всех правил и требований ухода за лихорадящими больными (регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подача судна и мочеприемника, своевременная смена нательного белья и т.д.)
При длительном пребывании больного и в постели уделяют особое внимание тщательному уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем уход за больными с бронхоэктатической болезнью предполагает и выполнение целого ряда дополнительных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканье, одышки и других симптомов.
При наличии мокроты необходимо определять ее суточное количество, которое может колебаться до 1 л и более при бронхоэктатической болезни.
Больной должен сплевывать мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно, которое наливают небольшое количество 0,5% р-ра хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают, дезинфицируют. Суточное количество каждый день отмечают в температурном листе.
Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, поскольку ее задержка усиливает интоксикацию организма.
Поэтому больному помогают найти положение (так называемое дренажное, на том или ином боку, на спине), при котором мокрота отходит наиболее полно, т.е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать раз в день в течении 20-30 минут.
При наличии у больного мокроты возникает необходимость ее повторных исследований - микроскопических, бактериологических и т.д.
Наиболее достоверные результаты получаются в тех случаях, когда мокроту получают при бронхоскопии. При этом в нее не попадает слюна, микроорганизмы полости рта. Однако часто больной сам сдает мокроту. Поэтому перед сбором мокроты, таким образом больной должен обязательно почистить зубы и прополоскать рот. Мокроты в количестве 4-5 мл собирают утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Для выявления возбудителей воспалительных заболеваний дыхательной системы и их чувствительности к тем или иным антибактериальным средствам мокроту берут в спец. чашку Петри, заполненную питательной средой – кровяным агаром, сахарным бульоном и др.
Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определения частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определенные частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в 1 минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. Полученные результаты подсчета частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют образую графическую кривую частоты дыхания.
При появление одышки больному придают возвышенное (полусидящее) положение освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию.
Под оксигенотерапией понимают применение кислорода в лечебных целях. Кислородную терапия применяют в случаю острой и хронической дыхательной недостаточности сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях, мене 70 мм рт.ст.
Выдыхание чистого кислорода может оказать токсического действие на организм человека проявляющееся в возникновение сухости во рту, чувство жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения используют обычно газовую смесь содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современный устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравление окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогеносодержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечение дыхательной недостаточности используют ингаляции гелио-кислородные смеси состоящие из 60-70 гелей и 30-40% кислорода. При отеке легких, которые сопровождается пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.
Наиболее распространенным способом кислородотерапии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха, реже используют носовые и ротовые маски, интубационные и трахеотомические трубки, кислородные тенты-палатки.
Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 мин. несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой, или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.
По мере реализации сестринских вмешательств медицинская сестра оценивает их эффективность. Если цель не достигнута в назначенный срок, составляется дальнейший план сестринских вмешательств.
У пациента с астенизацией могут задерживаться про¬цессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнас¬тике, и добивается выполнения ее ежедневно 2 раза в день
Если пациент не может самостоятельно откашливать мокроту, медицинская сестра шпателем, обернутым в сал¬фетку, смоченную дезсредством, протирает полость рта, удаляя мокроту или пользуется баллончиком для отсасы¬вания мокроты.
Цели сестринских вмешательств
План сестринских вмешательств
В течение первых суток мокрота при кашле будет свободно отходить, не вызывая затруднений в дыхании 1. Поместить пациента в теплую, хорошо
проветриваемую палату.
2. Придать пациенту в постели удобное положение.
3. Обучить пациента позиционному положению
(положению Квинке):
• объяснить суть и цель положения;
• заполнить плевательницу 5% раствором хлорамина
или другого дезсредства на 1/3 объема;
• приподнять ножной конец кровати на 20—30° выше
уровня пола;
• пациенту поворачивать туловище вокруг своей оси,
задержавшись в положении, при котором появляется
кашель;
• мокроту откашливать в плевательницу;
• повороты повторять 3—4 раза каждые 15 минут в
течение часа утром, в обеденное время и вечером.
4. Для облегчения отделения мокроты медсестра по
назначению врача подает муколитические средства
(мукалтин, амброксол, ацетилцистеин) и
отхаркивающие средства (бромгексин, настойка травы
термопсиса).
Примечание: перед подачей мукалтина таблетку предварительно растворить
в 1/3 стакана воды. Амброксол — лучше через небулайзер
При кровохарканьи — легочное кровотечение не разовьется 1. Создать пациенту возвышенное положение в
постели.
2. Обучить пациента пользоваться плевательницей и
заполнять ее дезраствором.
3. Запретить интенсивные физические движения и
прием горячей пищи.
4. До прихода врача приготовить гемостатические
лекарственные средства: этамзилат, викасол, кальция
хлорид, адроксон, аминокапроновую кислоту.
5. Выполнять влажное обтирание кожи

Пациент поборет собственную стеснительность
и будет спокоен Комфортное состояние пациента обеспечится вмешательством медсестры:
1) повторные доверительные беседы с пациентом о
временных неудобствах;
2) вывести пациента в отдельную палату или за ширму;
3) часто менять в плевательнице дезодорирующие
растворы;
4) обеспечить регулярное проветривание палаты;
5) по назначению врача подавать пациенту легкие
седативные средства (драже валерианы, назепам
и др.)

5. Доврачебная помощь при легочном кровотечении
Выделения через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже – непрерывной струей) носит название легочного кровотечения.
При наличии легочного кровотечения его иногда приходится дифференцировать с желудочно-кишечным кровотечением, проявляющимися рвотой с примесью крови.
В таких случаях необходимо помнить, что легочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и свертывающиеся, тогда как при желудочно-кишечном кровотечении (правда, не всегда) чаще выделяются сгустки темной крови, по типу "кофейной гущи" смешанные с кусочками пищи, с кислой реакцией.
Кровохарканье и особенно легочное кровотечение являются весьма серьезными симптомами, требующими срочного установления их причины – проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, с томографией, бронхоскопией, бронхографией, иногда – ангиографии.
Кровохарканье и легочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционной функции легких, в результате попадания крови в дыхательные пути.
Больным назначают полный покой. Им следует придать полусидящее положение с наклоном в сторону пораженного легкого во избежание попадание крови в здоровое легкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующим усилению кровотечения применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эпсилон аминокапроновую кислоту.
Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.
6. Роль медсестры в первичной профилактике бронхоэктатической болезни
Лечение больных с бронхоэктазами комплексное, с использованием терапевтических бронхоскопических, а при необходимости – хирургических методов.
Лечение и профилактика направлены на повышение сопротивляемости организма, борьбу с инфекцией, иногда на выключение очага последней (хирургическое лечение).
С такими заболеваниями и внезапными осложнениями болезней сестра всегда может встретиться и при обслуживании больных на дому, в таких случаях она не должна растеряться, а обязана оказать посильную правильную помощь пострадавшему до прихода врача.
Первичная профилактика бронхоэктатической болезни заклю¬чается в своевременном и адекватном лечении бронхитов, пневмоний, особенно у детей при коре, коклюше, гриппе. Имеет значение соблюдение техники безопасности на про¬изводствах, где работа связана с загазованностью, запы-ленностью, большой влажностью (пациенты с БЭБ перево¬дятся на другую работу).
Важную роль в профилактике играет запрещение куре¬ния, закаливание. Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении за пациентами с назначением общеукрепляющих средств, иммуномодуляторов в осенне-зимний период
Таким образом, правильный уход за больными с заболеваниями органов дыхания, организация бесед о вреде курения и пр., предполагает профилактические мероприятия и для появления осложнений в будущем.






7. Алгоритм действий медсестры при проведении подкожной инъекции
Примечание: при введении масляного раствора, перед набором его в шприц, поместите ампулу в сухую мензурку и опустите ее в емкость с горячей водой (температура 90° С).
Места для подкожных инъекций: - средняя треть задней поверхности плеча, - средняя треть передней поверхности бедра, - подлопаточная область, - передняя брюшная стенка.
Приготовьте:1. Стерильный лоток для шприца.2. Стерильный шприц с лекарственным веществом.3. Стерильные иглы для подкожного введения.4. Стерильные шарики.5. Спирт 70%.6. Перчатки.7. Лоток для использованного материала.8. Тонометр, фонендоскоп.9. Противошоковый набор.
Подготовка пациента:
1. Психологическая.2. Уточните переносимость препарата.3. Объясните пациенту смысл манипуляции.4. Уложите или усадите пациента.
Последовательность действий:
1. Освободите место инъекции (это может сделать сам пациент).2. Определите место инъекции.
3. Наденьте перчатки, обработайте их шариком, смоченным спир4. Обработайте место инъекции стерильным шариком, смоченным спиртом, в одном направлении широко, затем вторым - непосредственно место инъекции, шарик оставьте рядом.
5. Возьмите шприц в правую руку, вторым пальцем придерживайте муфту иглы, большим и остальными пальцами - цилиндр (перед этим выведите оставшиеся пузырьки воздуха).
6. Сделайте складку кожи в месте инъекции 1-ми 2-м пальцами левой руки. • 7. Введите быстрым движением иглу под углом 30-40° в основание складки на 2/3 длины иглы, держа ее срезом вверх (обычно игла вводится снизу вверх, но если пациент маленького роста или вводится инсулин, то игла направлена сверху вниз).
8. Отпустите складку.
9. Пальцами левой руки слегка оттяните поршень на себя, убедитесь, что игла не попала в сосуд (отсутствие крови в шприце).
10. Введите медленно лекарственное вещество.
11. Сухим стерильным шариком прижмите место инъекции и быстрым движением извлеките иглу.
12. Не забудьте спросить о самочувствии пациента, если инъекция болезненная, предупредите его об этом заранее.
13. Обработайте шприц, иглу, шарики, перчатки согласно вышеуказанным правилам.


Заключение
При многолетнем течении и прогрессировании заболевания могут развиваться амилоидоз внутренних органов, легочное сердце с исходом в легочно-сердечную недостаточность.
Показаниями к госпитализации в терапевтическое или специализированное пульмонологическое отделение является обострение гнойного процесса, тяжелое общее состояние больного. При легочном кровотечении больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное хирургическое отделение. В эти же отделения в плановом порядке направляют больных, которым показано хирургическое лечение бронхоэктазов.
В повседневной жизни под уходом за больными (сравните – ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относится еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома – тишины и покоя, удобный и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д. Значение ухода за больными трудно переоценить. Нередко успех лечения и прогноз заболевания всецело определяются качеством ухода.
Таким образом, уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность, что предполагает и как хорошее знание общих вопросов ухода, так и овладение некоторыми специальными навыками
При острых внезапных заболеваниях и несчастных случаях своевременно оказанная медицинская помощь может спасти жизнь больного. За отсутствием врача пострадавшие или их близкие могут обратиться за помощью к любому медицинскому работнику, в том числе и к медицинской сестре




Литература
1. Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие.- М.: Форум: Инфа – М, 2004.-183с.
2. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2001.-241с.
3. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005.- 260с.
4. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 134с.
5. Цигельник А. Я., Бронхоэктатическая болезнь, 4 изд., Л., 1998 – 417с.