ГлавнаяКаталог работМедицина и физкультура → Сестринский процесс при мочекаменной болезни
5ка.РФ

Не забывайте помогать другим, кто возможно помог Вам! Это просто, достаточно добавить одну из своих работ на сайт!


Список категорий Поиск по работам Добавить работу
Подробности закачки

Сестринский процесс при мочекаменной болезни

Содержание

Введение……………………………………………………………………......3
1. Причины образования камней……………………………………………..4
2. Химический состав камней ………………………………………………..5
3. Клиническая картина ………………………………………………………7
4. Диагностика ………………………………………………………………...9
5. Лечение …………………………………………………………………….10
6. Сестринский процесс при мочекаменной болезни………………………12
7. Роль медсестры в реабилитации пациентов…………………...…………14
Заключение …………………………………………………………………....17
Литература …………………………………………………………….………18


Введение
Мочекаменная болезнь – хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменений со стороны мочевыводящих путей.
Мочекаменная болезнь (МКБ) встречается в любом возрасте, но чаще болеют мужчины в возрасте 30 – 55 лет. Двусторонние камни наблюдаются в 15 – 30% случаев.
Почечные конкременты возникают в результате обменных (солевого, минерального) процессов в организме человека, авитаминоза, в частности авитаминоза А, гипервитаминоза D, застойных явлений в почечных лоханках, когда при застое мочи могут выкристаллизовываться соли мочевой кислоты (ураты), являющиеся основой для образования конкрементов. Нарушение функции эндокринных желез может обусловить образование камней, которые вызывают боль, кровотечение, нарушение оттока мочи и инфекционно-воспалительный процесс.). Причинами мочекаменной болезни могут так же структура питания и качество питьевой воды, воспалительные процессы в почках и т.д.
Изучение разнообразных групп факторов, которые участвуют в процессе камнеобразования, представляет большие трудности. Это объясняется еще и тем, что не установлено, действуют ли эти факторы в отдельности или совместно в различных комбинациях. Можно предположить, что некоторые их них являются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установлено также, подчиняется ли образование различных видов камней одним и тем же закономерностям. Нередко образуется мелкий камень, который отходит после почечной колики, никогда больше не повторяющейся.



1. Причины образования камней
В настоящее время выделяют экзогенные и эндогенные факторы МКБ.
Экзогенные:
– особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз Д, прием щелочных минеральных вод и т.д.);
– особенности жизни современного человека (гиподинамия, профессия, климатические, экологические условия и т.д.);
– прием лекарственных препаратов (препараты витамина Д, препараты кальция; сульфаниламиды, триамтерен, индинавир, прием аскорбиновой кислоты более 4 г/сутки).
Эндогенные:
– инфекции мочевых путей;
– эндокринопатии (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга);
– анатомические изменения в верхних и нижних мочевых путях, приводящие к нарушению оттока мочи (нефроптоз, стеноз ЛМС, структура уретры и т.
– заболевания внутренних органов (неопластические процессы, нарушения обмена веществ различного генеза, хроническая почечная недостаточность и
– генетические факторы (цистинурия, синдром Леша–Нихана – выраженный дефицит гипоксантин–гуанин–фосфорибозилтрансферазы и т.д.).
Образование камней начинается, когда моча перенасыщена нерастворимыми компонентами вследствие интенсивной экскреции или влияния факторов, снижающих растворимость.
Под воздействием различного сочетания экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота и т.д.) в сыворотке крови. Повышение камнеобразующих веществ в сыворотке крови приводит к повышению их выделения почками, как основного органа, участвующего в поддержании гомеостаза, и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе наблюдается выпадение солей в виде кристаллов, что может в дальнейшем служить фактором образования сначала микролитов, а затем, за счет оседания новых кристаллов – образования мочевых камней. Однако моча часто бывает перенасыщена солями (вследствие изменения характера питания, изменения климатических условий и др.), но при этом образования конкрементов не происходит. Наличие только одного перенасыщения мочи недостаточно для образования конкремента. Для развития МКБ необходимы и другие факторы, такие как нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей и т. д. Кроме того, в моче присутствуют вещества, способствующие поддержанию солей в растворенном виде и препятствующие их кристаллизации – цитрат, ионы магния, ионы цинка, неорганический пирофосфат, нефрокальцин. У большинства больных мочекаменной болезнью концентрация этих веществ в моче снижена или отсутствует.

2. Химический состав камней
В настоящее время используется минералогическая классификация камней. По химическому составу камни могут быть однородными (оксалатные, уратные, фосфатные, карбонатные, ксантиновые, холестериновые) и смешанные.
Оксалатные конкременты темно-бурые, твердые с шероховатой поверхностью. Фосфатные – светло-серые, мочекислые (ураты) – желто-красные, гладкие. Камни могут быть единичными и множественными, величиной от песчинки до крупного яйца.
Около 60–80% всех мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: кальций–оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций–фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит и т.д.).
Камни, состоящие из мочевой кислоты (дигидрат мочевой кислоты) и солей мочевой кислоты (урат натрия и урат аммония), встречаются в 7–15% случаев.
Магний–содержащие камни (ньюберит, струвит) составляют 7–10% от всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией. Содержащиеся в кишечнике бактерии (Oxalobacter formingenes) являются важным компонентом в поддержании кальций–оксалатного гомеостаза, и их отсутствие может увеличивать риск образования кальций–оксалатных конкрементов.
Наиболее редкими камнями являются белковые камни – цистиновые (выявляются в 1–3% случаев). В большинстве случаев камни имеют смешанный состав, что связано нарушением сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции
Уратные камни состоят преимущественно из мочевой кислоты. Их образование может быть обусловлено высокой концентрацией мочевой кислоты в моче или низким показателем рН мочи. Концентрация мочевой кислоты зависит как от объема мочи, так и от величины экскреции мочевой кислоты. Две трети уратов элиминируется через почки. Экскреция мочевой кислоты повышена при состояниях, связанных с увеличением эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов, богатых пуринами. Повышенная гиперэкскреция уратов может наблюдаться при опухолевых заболеваниях, но не всегда при этом возникают камни. Наличие нормального уровня уратов в сыворотке крови не исключает высокой экскреции уратов с мочой, равно как и повышение концентрации мочевой кислоты в крови не указывает на высокое содержание уратов в моче – значительно чаще оно вторично в ответ на низкую экскрецию мочевой кислоты с мочой. Многие больные с камнями из мочевой кислоты имеют нормальную концентрацию мочевой кислоты в сыворотке и моче. В этом случае камни образуются вследствие низких показателей РН мочи, что связано со снижением продукции аммония почками.
Образование камней начинается, когда моча перенасыщена нерастворимыми компонентами вследствие интенсивной экскреции или влияния факторов, снижающих растворимость. Большинство камней состоит из оксалата кальция; в 30 % это сочетается с гиперкальциурией, гипероксалурия встречается редко. Гиперкальциурия без гиперкальциемии обычно является идиопатической, т. е. не имеет специфической этиологии. Идиопатическая гиперкальциурия может быть вызвана высокой абсорбцией Са в ЖКТ или повышением экскреции Са почками и обычно имеет семейный характер.

3. Клиническая картина
Камни могут не давать знать о себе долгие годы. Главным симптомом заболевания является приступ почечной колики.
Иногда болезнь протекает скрыто и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу или ее первые признаки появляются тогда, когда камень имеет большие размеры, а больной отмечает лишь тупые неопределенные боли в поясничной области.
Чаще всего при небольшом камне заболевание проявляется приступами почечной колики, а в период между приступами — тупыми болями, изменениями мочи, отхождением камней и песка. Тупая боль в поясничной области усиливается при длительной ходьбе, во время тряской езды, после поднятия тяжестей, но чаще без определенных причин.
Наличие гноя в моче — нередкий симптом заболевания, который наряду с обнаружением бактерий свидетельствует об инфицировании камня. Нарушение оттока мочи может сопровождаться повышением температуры тела, симптомами интоксикации. При продвижении камней возникают коликообразная мигрирующая боль и гематурия. Возможна инфекция или обструкция мочевыводящих путей. Коралловидные конкременты сопровождаются рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.
Интенсивные приступообразные боли, нарушение мочеиспускания и примесь крови в моче являются ведущими симптомами в клинической картине мочекаменной болезни. Кроме сильных страданий болезнь может привести к серьезным осложнениям, а в тяжелых случаях к потере почки. Грозным осложнением почечнокаменной болезни является анурия (отсутствие мочи). Она может быть результатом закупорки мочевых путей с обеих сторон (или единственной почки).
Течение болезни складывается из приступа и межприступного периода. Приступ мочекаменной болезни - почечная колика - развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока мочи из почек.

Почечная колика
Основной симптом приступа почечной колики - сильная боль, которая локализуется в поясничной области и может распространяться по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, а также в паховую область, бедро, подреберье. Боль бывает такой интенсивности, что возможна потеря сознания. Больной мечется в поисках облегчающего положения. Кожа становится бледной, покрывается холодным липким потом. Появляются частые позывы к мочеиспусканию, в моче может появляться кровь. Иногда возникает рефлекторная тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Помощь во время приступа
- сделать инъекцию атропина сульфата (1мл 0,1% р-ра) подкожно, морфина гидрохлорида или омнопона внутривенно.
- уложить больного в постель, приложить к пояснице горячие грелки;
- по возможности поместить больного в горячую ванну;
- не оставлять больного без присмотра, т.к. может быть обморок;
После отхождения камня почечная колика может самостоятельно прекратиться.


4. Диагностика
Диагностика камней мочеточника складывается из проведения комплекса диагностических мероприятий, таких как: обзорная и экскреторная урография; УЗИ, компьютерная томография и клинических анализов.
В моче после приступа выявляются небольшое количество белка, свежие эритроциты, лейкоциты. В большинстве случаев встречается гематурия, которая возникает в результате повреждения слизистой оболочки мочевых путей и мелких капилляров в подслизистом слое.
Основное место в диагностике мочекаменной болезни занимают рентгенологические методы исследования, которые являются наиболее распространенными и информативными. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию.
Внедрение ультразвукового метода исследования расширило возможности выявления не только рентгенопозитивных, но и рентгенонегативных камней почек. Обнаруживаются камни любой консистенции и различных размеров, не только в чашечно-лоханочной системе, но и в инкрустированных чашечках. Особенно ценно ультразвуковое исследование при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камнями, которым проводится литолитическая терапия, после дистанционной литотрипсии, когда неинвазивность и доступность метода позволяет проводить ультразвуковой мониторинг за степенью расширения чашечно-лоханочной системы, наличием интра- и параренальных гематом.
По данным экскреторной урографии удается установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден «дефект наполнения», соответствующий локализации конкремента.
Ретроградная пиелография производится крайне редко по строгим показаниям. Почечная ангиография применяется при коралловидном нефролитиазе для выяснения ангиоархитектоники почки и ее функционального состояния, когда планируется открытое оперативное вмешательство с пережатием почечной артерии.

4. Лечение
Экстренная госпитализация больных с мочекаменной болезнью осуществляется в урологические отделения стационара скорой медицинской помощи при острых задержках мочи, тяжелых приступах почечной колики, острых вторичных пиелонефритах.
Лечение мочекаменной болезни может быть оперативным (ДУВЛ, рентген–эндоурологические операции и «традиционные» открытые операции), медикаментозным и профилактическим. Выбор метода лечения основывается на результатах клинического обследования больного, химической структуры конкремента, наличия сопутствующих заболеваний. Показания к плановой хирургической операции по поводу мочекаменной болезни устанавливает уролог.
Принципы лечения МКБ
- питьевой режим;
- ограничительная диета;
- фитотерапия (лечение травами);
- борьба с инфекцией мочевых путей;
- литотрипсия (дробление камней ультразвуковыми волнами).
Из лекарственных средств рекомендуют гипотиазид. При лечении гипотиазидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Назначают 200 г сухофруктов (курага, изюм) или калия хлорид по 2 г в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава крови..
Показанием к применению антибактериальной и противовоспалительной терапии является наличие острого или хронического калькулезного пиелонефрита.
Противовоспалительные препараты применяют вместе с антибиотиками для ликвидации очага воспаления при выявлении инфекции. Наиболее часто используемыми противовоспалительными средствами являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – кетопрофен, диклофенак, кеторолак и другие.
Антибактериальное лечение показано больным со струвитными камнями. Это связано с тем, что камни из смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита) образуются вследствие инфекции, вызванной микроорганизмами (Proteus и Pseudomonas). Но и при камнях другой химической структуры может иметь место воспалительный процесс. При этом наиболее частым возбудителем инфекции мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии – стафилококки и энтерококки. При выявлении инфекционного процесса в мочевых путях назначают антибактериальное лечение в соответствии с результатами посева мочи, антибиотикограммы, клиренса эндогенного креатинина, нарушения функции печени. Эмпирический подбор антибиотиков следует признать адекватным лишь на начальном этапе терапии. Введение антибактериальных препаратов осуществляется в зависимости от тяжести заболевания пероральным или внутривенным путем. Нельзя назначать одновременно бактериостатические и бактерицидные антибиотики. Важным для антибактериального препарата является способность проникать и накапливаться в очаге воспаления в необходимых концентрациях. Назначать антибактериальный препарат можно только на фоне отсутствия нарушений оттока мочи, иначе может возникнуть бактерио–токсический шок, что связано с лизисом грамотрицательных бактерий и выходом большого количества липополисахарида, являющегося антигеном. Минимальный срок лечения антибактериальными препаратами составляет 7–14 дней
Несмотря на развитие современных методов лечения, необходимость в использовании фармакологических препаратов сохраняется. Их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов размером до 0,5 см.

5. Сестринский процесс при мочекаменной болезни
Изучая анамнез, медсестре необходимо узнать о предшествовавших заболеванию эпизодах почечной колики, наследственной отягощенности, нарушениях диеты, низком потреблении жидкости, инфекциях мочевыводящих путей, подагре, заболеваниях кишечника или о специфической причине гиперкальциурии.
Определяют концентрацию Са, НСО3 и креатинина в сыворотке крови. В моче могут быть выявлены цистин, струвит или другие кристаллы; при подозрении на инфекционный процесс берут мочу на посев и выделение культур микроорганизмов.
Если состав камня не определен, объем мочи увеличивают, повышая потребление жидкости.
Всех больных с инфекцией, мочекислыми или цистиновыми камнями обследуют и назначают соответствующее лечение. При обнаружении кальциевых камней врач обследует больного на гиперкальциемию и гиперпаратиреоз. Собирают суточную мочу для определения гиперкальциурии (> 300 мг у мужчин, > 250 мг у женщин); рН, экскреции мочевой кислоты и оксалата. Полученные результаты позволяют назначить специфическую терапию.
Общие рекомендации включают: диетотерапию, контроль за суточным потреблением жидкости, проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических и бальнеологических процедур.
Характер питания является одним из главных факторов риска развития мочевых камней и, учитывая это, немаловажную роль приобретает диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т.д. Диетические рекомендации основаны на данных химического анализа удаленного камня и направлены на коррекцию биохимических изменений в организме.


Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств


Пациент не будет испытывать страх из-за кровянистой мочи Объяснить пациенту суть его заболевания.
Информировать пациента о предстоящих методах обследования, о подготовке к исследованиям мочи, крови, рентгенологическим исследованиям.
3.Подготовить гемостатические средства: кальция хлорид 10%. викаоол 1%. дицинон (этамзилат) 12.5%,амнинокапроновую кислоту 5%.
4. Ввести гемостатические средства по назначению I врача.
5. Побеседовать с родственниками о правилах ухода за пациентом


Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в поясничной области 1. Обеспечить пациента теплой сухой постелью.
2. Установить температуру в комнате 22—23'С.
3. Поместить пациента в теплую ванну (при невозможности — приложить грелку к поясничной области и на живот).
4. Ввести внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина
5.Вызвать врача.
6. Если боль не купирована, по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2(1)% раствора промедола вместе с 10 мл 0.9% натрия хлорида.
7.Проследить за обильным питьем жидкости

Отеки у пациента уменьшатся 1. Обеспечить пациенту диету с ограничением жидкости до 1 литра в сутки и соли до 6-10 г в сутки.
2. Следить за высокой температурой в комнате для выведения влаги через кожу.
3.При задержке мочи камнем выполнить катетеризацию мочевого пузыря.
4.Выполнить все назначения врача.
5. Провести беседу с родственниками о разрешенных передачах продуктов



Пациент не будет испытывать жар и озноб

1. Придать пациенту удобное положение в постели.
2.Тепло укрыть одеялами, положить грелки к пояснице, конечностям — при ознобе.
3. Обильное питье пациентом жидкости (соков, компотов, чая) — при жаре.
4. Пузырь со льдом подвесить над головой
пациента — при жаре.
5. В диете ограничить острые, экстрактивные, соленые блюда. Запретить алкоголь.
6.Своевременно выполнять назначение врача по введению антибактериальных лекарственных средств

Пациент не будет испытывать опасность обострения симптомов дома после выписки из стационара
1. Обучить пациента навыкам самоухода при отеках, тошноте; правилам соблюдения диеты.
2. Провести беседу с родственниками — членами семьи о
-содержание постельного белья сухим;
-правилах приготовления диетических блюд,
-использование необходимой литературы по профилактике заболевании почек.


6. Роль медсестры в реабилитации пациентов
Советы больным мочекаменной болезнью
- необходимо выяснить основной химический состав камней (определяется по внешнему виду камней или по повышенному количеству определенных солей в биохимическом анализе мочи) и кислотность мочи (определяется в общем анализе мочи), т.к. от этого зависит выбор минеральной воды и диета;
- соблюдать правильный питьевой режим - нужно принимать 2-3 литра жидкости в сутки (минеральная вода, компот, морс, соки, отвары лекарственных трав, арбузы); -соблюдать диету с ограничением продуктов, содержащих те соли, из которых образуются камни; - не откладывать посещение туалета при позывах к мочеиспусканию - не допускать застоя мочи; - избегать переохлаждения; - своевременно проходить курс лечения при появлении признаков инфекции мочевых путей.
Диетотерапия сводится к ограничению общего количества потребляемой пищи, жиров, поваренной соли. Целесообразно полностью исключить бульоны, шоколад, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.
Диетические рекомендации при уратном уролитиазе: исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений (являющихся источниками образования в организме мочевой кислоты), таких как различные мясные продукты (колбасы, мясные бульоны, субпродукты), бобовые, кофе, шоколад, какао. Низкая рН мочи и экскреция цитрата связана с высоким потреблением животного белка и алкоголя вследствие метаболического ацидоза. Исключение алкоголя и уменьшение белка в сбалансированной диете приводит к возрастанию рН и экскреции цитрата. Больному необходимо рекомендовать суточный прием 2,5–3,0 л жидкости для достижения объема мочи более 2 л/cутки.
Диетические рекомендации при кальций–оксалатном уролитиазе состоят в ограничении приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Суточный объем жидкости должен составлять не менее 2 л в сутки.
Диета при кальций–фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2–2,5 литров в сутки.
При выявлении цистинового уролитиаза рекомендуется увеличить суточный объем потребляемой жидкости до 4 л/сут с количеством выделяемой мочи более 3 л/сут.
Контроль эффективности проводимого профилактического лечения в первый год наблюдения проводят через каждые 3 месяца. В последующем контроль осуществляется 1 раз в 6 месяцев. В комплексный контроль входит выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ мочевой системы, рентгенологического исследования и т.д. При хроническом пиелонефрите 1 раз в 3 месяца проводят бактериологический посев мочи. Контроль за проведением профилактического лечения проводят в течение 5 лет после выявления мочекаменной болезни. В случае необходимости возможна корректировка медикаментозного лечения.
Больные наблюдаются в поликлинике у уролога.
Труд больных мочекаменной болезнью не должен быть связан со значительными физическими нагрузками, действием на организм холода, сырости


Заключение
Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения. В странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. Доказана эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней (так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе – оксалаты) Больные составляют 30–40% всего контингента урологических стационаров.
Разнообразие причин и клинических форм МКБ делает профилактику заболевания сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания, химического состава мочевых камней, выявленных изменений в лабораторных показателях и т.д..
Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений.
Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного оттока мочи.
Лечебные мероприятия при мочекаменной болезни должны заключаться не только в удалении камня (или его самостоятельного отхождения), но и в проведении необходимого профилактического лечения с целью предотвращения рецидивного камнеобразования. Рецидивы заболевания в зависимости от той или иной формы мочекаменной болезни возникают у 10–40% больных МКБ без профилактического лечения


Литература

1. Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Клиническое значение комплексного исследования мочевых камней. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Москва, 2003 - 38с.
2. Дзеранов Н. К., Лечение мочекаменной болезни – комплексная
медицинская проблема.– Урология. 2004 -68с.
3. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Лапотников
В.А., и др. – М.: Медицина, 2004 -236с.
4. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005 - 160с.
5. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 298с.





Данные о файле

Размер 20.06 KB
Скачиваний 80

Скачать



* Все работы проверены антивирусом и отсортированы. Если работа плохо отображается на сайте, скачивайте архив. Требуется WinZip, WinRar