Содержание

Введение................................................................................................................3
1. Классификация пневмоний………………………………………………….4
2. Микробиология пневмонии...........................................................................5
3. Крупозная пневмония......................................................................................7
4. Лечение.............................................................................................................9
5. Очаговая пневмония......................................................................................11
6. Диспансерное наблюдение………………………………………………....13
Заключение.........................................................................................................15
Литература..........................................................................................................16



Введение
Воспаление легких - одна из наиболее распространенных человеческих болезней. Для некоторых, особенно в детском возрасте, это просто наказание какое-то, для других - редкость; третьи, таких, к сожалению, не много, сами воспалением легких не болели, но переболевших родственников и знакомых имеют в достаточном количестве.
Система дыхания вообще и легкие в частности - весьма уязвимы для инфекционных болезней. При всем разнообразии способов заражения, воздушно-капельный путь передачи встречается наиболее часто. Неудивительно, что передовым отрядом борьбы с множеством вирусов и бактерий являются верхние дыхательные пути. При определенных условиях - слабость иммунитета, высокая активность микроба, нарушения качественного состава вдыхаемого воздуха и т.п. - инфекционный процесс не локализуется лишь в верхних дыхательных путях (носоглотке, гортани, трахее), а распространяется вниз. Иногда процесс заканчивается воспалением слизистой оболочки бронхов - бронхитом, но, довольно часто, этим дело не ограничивается. Происходит воспаление непосредственно легочной ткани - это и есть пневмония.
Практически любой микроорганизм может стать причиной развития пневмонии. Какой конкретно - зависит от целого ряда факторов. От возраста больного, от того места, где воспаление легких возникнет - дома или в больнице, если в больнице, то в каком отделении - в хирургии одни микробы, в терапии другие. Огромную роль играет состояния здоровья организма в целом и состояние иммунитета в частности.
Предрасполагающими условиями к развитию пневмоний являются различные химические и физичес¬кие факторы, снижающие защитные силы организма (пе¬реохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, вирусные инфекции респираторного тракта, алкоголь, трав¬мы, гипоксия, нарушение питания).

1. Классификация пневмоний
Согласно международному соглашению в классифика¬цию введены дополнительные характеристики пневмоний:
1 – внебольничные (первичные);
- госпитальные пневмонии;
- пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.
2 – по этиологии: пневмококковые, стафилококковые и т.д.
3 – по локализации (долевые, сегментарные, очаговые).
4 - по осложнениям (плеврит, абсцесс, инфекционно-токсический шок)
5 – по тяжести.
В зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.
Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии.
Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:
1. Пневмонии, не требующие госпитализации.
Данная группа больных самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 15%.
2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар.
Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.
3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии.
Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40%.
2. Микробиология пневмонии
Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в
40 - 60% случаев всех пневмоний.
Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%).
Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания. Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают атипичные микроорганизмы. Наряду с известными пневмотропными инфекционными агентами появились и новые (Legionella spp„ Chlamydia pneurnoniae, оппортунистические инфекции и др.).
Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить две подрубрики распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др. Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующем перечнем возбудителей: Streptococcus pneumoniae 8,5-36,0% Haemophilus influenzae 10,0-12,0% Mycoplasma pneumoniae 2,0-18,0% Chlamydia pneumoniae 6,0-11,0% Возбудитель не обнаружен 30-50,0% В противоположность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneunnoniae и Haemophilus influenzae особое место занимают аэробные грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с инфекцией Moraxella catarrtialis и Legionella spp
Этиология госпитальных (нозокомиальных) пневмоний существенно отличается от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной микрофлорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц. При этом доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus
А. Грамположительные кокки: Staphylococcus aureus 12,9%
Б. Грамотрицательные микроорганизмы: Pseudomonas spp. 16,9% Klebsiella spp. 11,6% Enterobacter spp. 9,4% Escherichia coli 6,4% Serratia spp. 5,8% Proteus spp. 4,2%
Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides metaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой, упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).
Для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при пневмониях других рубрик.


3. Крупозная пневмония
Крупозная (долевая) пневмония. Проникая в участки легочной ткани, микроорганизмы выделяют токсины, ко¬торые нарушают проницаемость сосудов. Происходит экс¬судация фибрина и клеток крови в альвеолы.
Клиническая картина.
Начало заболевания обычно острое. Появляется общее недомогание, сильная головная боль, нередко — озноб, повышение температуры тела до высоких цифр (постоянная лихорадка).
Возникают боли в грудной клетке, которые усиливают¬ся при кашле и глубоком вдохе. Появляются сухой ка¬шель, позже — с отделением небольшого количества вяз¬кой, слизистой мокроты ржавого цвета, одышка.
Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щек и на стороне поражения, нередко появляются высы¬пания типа простого герпеса.
Перкуссия легких выявля¬ет тупой или притуплённый перкуторный звук. При аускультации дыхание вначале несколько ослаблено, выслушивается крепитация, затем приобретает характер брон¬хиального. В стадии разрешения могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распростране¬нии воспалительного процесса на плевру выслушивается шум трения плевры.
В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена. В анализах мочи во время лихорадочного периода отмечаются умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты.
На рентгенограмме — гомогенное (однородное) затемнение доли или сегмента легкого. Довольно редко при рентгенографии грудной клетки у больных с пневмонией возможно получение ложноотрицательных результатов: при обезвоживании больных, нейтропении, пневмоцистной пневмонии и на ранних стадиях заболевания (до 24 ч от начала развития заболевания).
В сложных случаях возможно проведение ком¬пьютерной томографии грудной клетки, так как данный метод обладает большей чувствительностью.
Разрешение рентгенологических изменений при пневмонии обычно отстает от улучшения клинической карти¬ны. Улучшение рентгеноло¬гической картины происходит более медленно у пожи¬лых больных, у курящих
В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля легкого и развивается гипоксия, страдают все системы орга¬низма.
Появляются симптомы: тахикардия, глухость то¬нов сердца, обложенность языка, сухость слизистой обо¬лочки полости рта, губ, запор, олигурия.
При благоприятных условиях кризис наступает на 7-8-й день заболевания. В этот период может отмечаться ос¬трая сердечная недостаточность, снижение артериального давления.
Следует иметь наготове кордиамин, камфору, кофеин, адреналин для повышения артериального давле¬ния, а также кислород. После кризиса состояние пациен¬та начинает улучшаться.
На 2-й или 3-й день от начала антибиотикотерапии тем¬пература тела может снижаться. При благоприятном течении рассасывание экссудата заканчивается к концу 3—4-й недели. Однако может наблюдаться затяжное течение с не¬полным рассасыванием, образованием очагов пневмосклероза.
Осложнения : острая сердечно-сосудистая недоста¬точность; инфекционно-токсический шок; экссудативный плеврит; перикардит; абсцесс легкого; дыхательная недо¬статочность.


4. Лечение
Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток)
До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмонии наибольшей популярностью пользовались пенициллины бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматической деградации беталактамазой). Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет
При необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее лечение, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение оптимальных и ритма введения, обеспечивающих необходимую концентрацию в очаге поражения, введение еще 3—4 дня и нормализации температуры тела.
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, макролиды и цефалоспорин. Способ введения и дозы зависит от тяжести течения пневмоний.
При госпитальной пневмонии — пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, аминогликозиды и др. Комбинированная терапия (из двух-трех антибиотиков) назначается при неизвестной этиологии.
При затяжном течении пневмонии назначают) иммуномодулирующие препараты: интерферон, нуклеинат натрия. Для борьбы с интоксикацией применяют гемодез, реополиглюкин, плазму. При развитии, ocтрой дыхательной недостаточности необходимы побуждение к откашливанию, эвакуация слизи и гноя при бронхоскопии, ингаляция смеси кислорода с воздухом в соотношении 1:1.
Улучшение бронхиальной проходимости достигается назначением бронхолитиков (эуфиллии), отхаркивающих препаратов (мукалтин, бромгексин, йодид калия)
Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции целесообразно назначить физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков , отхаркивающих, электрофорез кальция хло¬рида, аскорбиновой кислоты, и др. При необходимости назначают горчичники. У пациента с астенизацией могут задерживаться про¬цессы уменьшения одышки, прекращения кашля. В этом случае медсестра обучает пациента дыхательной гимнастике, и добивается выполнения ее ежедневно 2 раза в день.
Применение комплексного лечения приводит в подав¬ляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности.
Прогноз неблагоп¬риятен при гриппозных пневмониях с гипертоксическим течением, стафилококковых пневмониях с абсцедированием, летальность при которых достигает 20—30%.
К осложненным формам принято относить пневмонии, осложненные плевритом и (или) деструкцией, а также очагово-сливные процессы, при которых деструкция вероятна (размывание границ между очагами, гиперлейкоцитоз, сохранение лихорадки на фоне адекватного лечения). Пневмококковые пневмонии могут осложняться метапневмоническим плевритом, имеющим иммунопатологический характер (серозно-фибринозный выпот с низким цитозом, увеличение СОЭ, 7—9-дневная «безмикробная» лихорадка).



5. Очаговая пневмония
Очаговыми называют группу пневмоний, весьма различных по механизму развития. При очаговых пневмониях воспалительный процесс захваты¬вает дольки или группы долек в пределах одного или не¬скольких сегментов. Различают мелкоочаговые, крупно¬очаговые и сливные пневмонии. Очаговые пневмонии на¬зываются также бронхопневмониями, так как процесс ча¬сто начинается с бронхов. При сливных формах процесс может занимать сегмент, несколько сегментов, часть или всю долю. При этом отдельные пораженные участки чередуются с участками нормальной ткани легкого или с участками эмфиземы.
Гипостатическая застойная пневмония развивается вследствие нарушения вентиляции легких и застойных яв¬лений в них в связи с длительным вынужденным положе¬нием больного на спине (при переломах, инфаркте мио¬карда).
Возбудителями очаговой пневмонии являются пневмо¬кокк, стафилококк, клебсиелла пневмоническая (палочка Фридлендера).
Этапы патологического процесса при оча¬говой пневмонии: серозный выпот в альвеолах, на разрезе очаг воспаления имеет пеструю картину. В целом воспа¬лительный процесс при очаговой пневмонии менее акти¬вен, и клиническая картина очаговой пневмонии менее выражена, чем при крупозной.
Клиническая картина.
Заболевание начинает¬ся либо остро — с повышения температуры тела, озноба, либо постепенно на фоне продромальных явлений.
Возни¬кают сухой кашель или с мокротой, боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль.
Мокрота может быть гной¬ной, слизисто-гнойной или гнойной. Длительность лихорад¬ки при своевременном начале адекватной антибактериаль¬ной терапии обычно не превышает 3—5 дней. У пациентов с крупноочаговыми (сливными) пневмониями нередко отме¬чаются одышка, цианоз губ.
При аускультации на фоне ослабленного жесткого ды¬хания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, крепитация, сухие хрипы. В крови обыч¬но обнаруживается умеренный лейкоцитоз, СОЭ чаще увеличена (при бактериальной этиологии).
На рентгенограмме — очаг затемнения (негомогенный).
В анализе мокроты — лейкоциты.
Лечение.
В основном такое же, как и при крупозной пневмонии. Улучшение наступает постепенно, температура тела снижается в течение нескольких дней. Для профи¬лактики застойных явлений в легких рекомендуют рас-ширенный двигательный режим, горчичники. Большое значение придают профилактике гриппа, бронхита.
Гриппозная пневмония. В развитии гриппозной пнев¬монии большую роль играет вирус гриппа, который пре¬имущественно действует на центральную и периферичес¬кую нервную систему, а также на сосуды. Поэтому такая форма пневмонии протекает, как правило, тяжело.
Вос¬палительный процесс преимущественно локализуется не в альвеолах, а в интерстициальной ткани легкого.
При гриппозной пневмонии пациент страдает присту¬пообразным мучительным кашлем, сухим или с выделе¬нием небольшого количества слизистой мокроты, иногда с примесью крови. В дальнейшем мокрота становится сли¬зисто-гнойной или гнойной. Резко выражены симптомы интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, боль в суставах).
У большинства пациентов отмечаются непостоянные, единичные сухие и влажные хрипы. Реже выслушивается крепитация. Со стороны сердечно-сосудистой системы от¬мечаются тахикардия, наклонность к снижению артери¬ального давления. При рентгеноскопии отмечается гомо¬генная тень, распространяющаяся от корня легкого к пе¬риферии. Анализ крови выявляет лейкопению, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз. Гриппозная пневмония нередко осложняется абсцедированием, легочным крово¬течением.
6. Диспансерное наблюдение
В ликвидации так называемой остаточной симптоматики пневмонии (единичные сухие хрипы, усиление легочного рисунка и др.) велико значение поликлиник, врачи которых должны активно (диспансеризация) наблюдать этих больных сроком от 6месяцев до одного года.
Пациенты, перенесшие острую пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением терапевта или пульмонолога в течение 1 года. Частота наблюдения и объем реабилитационных мероприятий зависят от возраста пациента, тяжести перенесенной пневмонии и остаточных явлений, с которыми больной выписан из стационара.
Основная роль в «долечивании» принадлежит лечебной гимнастике, физиотерапии.
Проводят массаж грудной клетки, лечебную гимнастику, витаминотерапию. При остаточных явлениях в виде бронхита, усиления легочного рисунка, утолщения плевры показана физиотерапия (щелочные ингаляции, электрофорез препаратов йода или магния); по окончании лечения необходимы контрольная рентгенография грудной клетки и анализ крови.
Дети могут посещать детские дошкольные учреждения и школу через 2 недели после выздоровления, заниматься физкультурой в школе без сдачи норм и участия в соревнованиях через 3—4 недели, профилактические прививки разрешаются через 2 месяца после выздоровления.
Профилактика сводится к закаливанию организма и предупреждению острых респираторных вирусных инфекций.
Для предупреждения внутрибольничной пневмонии показана госпитализация больных с острыми респираторными вирусными инфекциями в боксированное отделение.
Иногда при затяжной острой пневмонии, особенно у ослабленных больных, наблюдается рецидив пневмонии: после нормализации температуры и положительной рентгенологической динамики вновь появляется лихорадка, обостряется кашель и усиливаются признаки инфильтрации. Такие рецидивы могут наблюдаться в интервале от недели до нескольких месяцев от начала заболевания.
При наличии бронхоэктазов полное выздоровление невозможно, но удается прекратить прогрессирование процесса, добиться более длительных ремиссий, улучшить функцию легких и сердечно-сосудистой системы. Ряд исследователей сообщают об обратном развитии цилиндрических бронхоэктазов при целенаправленном лечении, если их формирование было связано главным образом с дилатацией бронхов за счет потери их тонуса, а не с деструктивными изменениями.
Питание по набору продуктов, калорийности должно соответствовать возрасту. При выраженной интоксикации назначают лечебное питание с уменьшением калорий, ограничением экстрактивных веществ, с более тщательной обработкой продуктов. Для дезинтоксикации рекомендуется дополнительное питье (5% раствор глюкозы, оралит, боржоми, соки, морсы).
Прогноз острой пневмонии, как правило, благоприятный. Исключение могут составить больные пожилого и старческого возраста, больные хроническими заболеваниями бронхов и легких, сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, алкоголики, а также дети до 5 лет. У этих людей чаще возникают осложнения, которые зачастую и определяют исход заболевания.



Заключение
Пневмония относится к числу наиболее распространен¬ных инфекционных заболеваний человека. Заболевае¬мость внебольничной пневмонией колеблется от 2 до 15 случаен па 1000 человек и год. Этот показатель значительно выше у пожилых больных: 25-44 случая на 1000 человек в год у больных старше 70 лет и до 68-110 случаен на 1000 человек в году у пожилых больных, находя¬щихся в домах инвалидов, домах ухода.
Профилактика пневмоний складывается из обще-гигиенических мероприятий (режим труда, питания, проветривание помещений, изоляция заболевших и т.д.) и личной профилактики (физкультура, закаливание, прекращение курения), ликвидация очагов инфекции (хронический тонзиллит, синуситы и др.)
В профилактике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний большое значение имеет своевременное выполнение противоэпидемических мероприятий, включая вакцинацию против гриппа, рациональное лечение острых респираторных заболеваний, трахеитов, бронхитов вплоть до полного выздоровления.
Экспертами ВОЗ оговаривается необходимость выполнения указанных рекомендаций. Таким образом, острая пневмония - серьезное испытание не только для больного, но и для медицинского персонала, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала заболевания, адекватным лечением и внимательным уходом и заботой за пациентом.



Литература

1. Кукес В.Г., Цой А.Н. Заболевания органов дыхания. – М.; Знание, 2001-34с.
2. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2001.-216с.
3. Руководство по пульмонологии. Под ред. Проф. Путова Н.В. – М.: Медицина 2003 -304с.
4. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005.- 410с.
5. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 –115с.