ГлавнаяКаталог работМедицина и физкультура → Хронические вирусные гепатиты.doc
5ка.РФ

Не забывайте помогать другим, кто возможно помог Вам! Это просто, достаточно добавить одну из своих работ на сайт!


Список категорий Поиск по работам Добавить работу
Подробности закачки

Хронические вирусные гепатиты.doc

Содержание

Введение 3
1. Этиология и патогенез 6
2. Патологоанатомическая картина.................................................................11
3. Лабораторная диагностика 12
4. Особенности течения 15
6. Лечение 20
7. Профилактика 23
Заключение 24
Литература 25


Введение
Вирусные гепатиты - группа этиологически неоднородных антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е, G и, вероятно, другими), имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся преимущественным поражением гепатобилиарной системы с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой.
Актуальность проблемы обостряется тем, что заболевание развивается чаще в молодом трудоспособном возрасте. Цель данной работы изучить этиологию и патогенез вирусных гепатитов, рассмотреть методы их лечения и профилактики.
В последнее время увеличилась заболеваемость хроническими гепатитами и циррозами печени, ведущим этиологическим фактором которых является глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту гепатотропных HBV и HCV-инфекций.
Наряду с определёнными успехами в исследованиях по вопросам диагностики и лечения непосредственно различных форм вирусных гепатитов, есть и достаточно проблемные вопросы, в частности в отношении влияния последствий перенесённой болезни на дальнейшее социальное функционирование человека и качество его жизни.
На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины (В. А. Абрамов, 2000; В. С. Подкорытов, 2003).
На базе областной клинической инфекционной больнице г. Харькова, проведено обследование 159 больных вирусными гепатитами B, C и B + C, находившихся на стационарном лечении? среди них — 101 мужчина и 58 женщин. Для объективизации клинико-психопатологических данных была использована специально разработанная клиническая шкала, предоставившая возможность унифицированной количественной регистрации психопатологических симптомов по двухбалльной системе. Также подлежали регистрации основные соматические проявления вирусных гепатитов (анорексия, тошнота, рвота, боль в правом подреберье).
Для всестороннего изучения личностных реакций больных были применены экспериментально-психологические методики — как вербальные (анкетные), так и невербальные (проективные). Использовали методику СМОЛ (русскоязычный адаптированный вариант теста Mini-Mult — сокращённой формы MMPI), цветной тест Люшера в его восьмицветовом варианте, а также цветовой тест отношений. Катамнестическое исследование пациентов осуществлялось с помощью специально разработанной анкеты для самооценки пациентами наличия тех или иных соматических и психопатологических проявлений. Определена зависимость показателей качества жизни от этиологии гепатитов и циррозов печени, длительности и тяжести их течения, и в значительной степени от соматопсихических нарушений. Для оценки психологического статуса пациентов использовался тест СМИЛ (стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности), который характеризует в совокупности индивидуально-типологические свойства испытуемого и устанавливает тип реагирования на болезнь. Для оценки уровня тревожности применялась шкала Спилбергера-Ханина, включающая реактивную тревожность, которая характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью и личностную тревожность, определяющую устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Опросник Бека (самооценка уровня депрессии) использовался для диагностики депрессивных состояний.
Для изучения качества жизни больных применялись: тест КНЦ РАМН, модифицированный Я. Н. Рутгайзер, направленный на оценку отношения пациента к изменениям в жизни, связанных с болезнью и «Ноттингемский профиль здоровья», позволяющий детализировать характер изменений параметров качества жизни по основным сферам жизнедеятельности человека. Анкеты рассылались по почте пациентам, обследованным в стационаре в течение второго этапа исследования (январь 2000г. — июль 2000г.).
Ухудшение качества жизни при хронических гепатитах и циррозах печени связано со снижением уровня таких социальных и личностных параметров жизнедеятельности как выполнение оплачиваемого труда, участие в общественной жизни, невозможностью полноценного отдыха, половой активностью, что проявляется снижением энергичности, нарушением сна, эмоциональными реакциями. Для проведения статистической обработки фактического материала использовали также статистический пакет SAS 8.0 (SAS Inc., США). По опроснику «Качество жизни» РАМН КНЦ отмечалось ухудшение КЖ, у мужчин и женщин более молодого возраста, как при гепатите, так и при циррозе. При ХГ мужчины и женщины до 35 лет чаще выбирали шкалы, касающиеся ограничения физических усилий и занятий умственным трудом, а также необходимости длительно постоянно лечиться и принимать лекарства. Кроме того, женщины в молодом возрасте чаще указывали, что снижение КЖ у них вызвало необходимость ограничения трудовой деятельности, понижения в должностном статусе, и связанное с этим, снижение заработной платы. Мужчины и женщины до 45 лет чаще связывали ухудшение КЖ с необходимостью длительно лечиться, избегать эмоциональных нагрузок, контакта с родственниками и друзьями, а также с ограничением использования свободного времени для занятий любимым делом (проведении досуга). Следует отметить, что мужчин, независимо от возраста, более чем в 2 раза больше волновал такой фактор ухудшения качества жизни, как ограничение половой активности. Таким образом, 68,5-72,6% участников опроса, оценивая шкалы «Здоровье и Психосоциальный статус» удовлетворены качеством жизни, 27,4-31,5% – оценивают негативно качество жизни, при этом, 41,6% участников опроса неудовлетворенны психолого-личностными аспектами, а 42,5% – отмечают неудовлетворенность со стороны физического здоровья.

1. Этиология и патогенез
Возбудитель - вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм ("полные" частицы Дейна) имеют наружную липопротеидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид. Последний включает ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько протеинов: HBcAg, HBeAg и HBxAg. Вирус В вызывает сывороточный гепатит, при этом заражение происходит парентерально, инкубационный период более длительный – от 40 до 180 дней.
Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, УФО, длительному воздействию кислой среды. Инактивируется при кипячении, автоклавировании (120°C в течение 45 мин), стерилизации сухим жаром (180°C - через 60 мин), действии дезинфектантов.
Вирус гепатита С (ВГС) - мелкий РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству флавивирусов, с размером вириона 30-60 нм. Вирусные частицы HCV имеют оболочку, содержатся в крови в следовых количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой плотности и антителами к белкам HCV.
Геном ВГС кодирует образование структурных и неструктурных белков вируса. К первым из них относятся: нуклеокапсидный белок C (core protein) и оболочечные (envelope) - E1 и E2/NS1 гликопротеины. В состав неструктурных белков (NS2, NS3, NS4, NS5) входят ферментативноактивные протеины. На все эти белки в организме больного вырабатываются антитела (анти-HCV), которые и определяются иммунохимическими методами. Согласно существующим классификациям выделяют 6, 11 и более генотипов ВГС и более 100 его субтипов. Установлены существенные географические различия в их распространенности. В России чаще всего обнаруживаются генотипы: 1 (a и b), 2a и 3a. С генотипом 1b большинство исследователей связывают случаи заболеваний с высоким уровнем виремии и низким ответом на интерферонотерапию.
Вирусы, выделенные из комплексов с липопротеинами и анти-HCV антителами, имеют диаметр 60-70 нм. При электронно-микроскопическом изучении на поверхности вириона выявлены хорошо выраженные выступы высотой 6-8 нм.
Патогенез.
В патогенезе хронических первичных гепатитов можно выделить три основных механизма:
1) прямое цитотоксическое действие агента (вируса, токсического вещества);
2) иммуноопосредованное пора жение органа;
3) повышение перекисного окисления липидов мембран гепатоцитов, их органелл, при этом нарушаются проницаемость мембран, обменные процессы в гепатоцитах, возникают дистрофия и некроз гепатоцитов.
Формирование хронического гепатита вирусной этиологии обусловлено длительным пребыванием (персистированием) вируса и его антигенных структур в гепатоцитах и незавершенностью при этом иммунных реакций. Вирус гепатита типа В обладает тремя антигенными структурами. В наружной оболочке вируса содержится поверхностный антиген (HBs Ag), фрагменты которого могут внедряться в мембрану гепатоцита. Внутренняя оболочка вируса, проникающая в ядро гепатоцита, содержит внутренний (core - центральный, сердцевидный) антиген - НВс Ag. Этот антиген не попадает в ток крови, в крови выявляются только антитела к нему. Третий антиген - НВе Ag -локализуется в цитоплазме гепатоцита и может быть определен в сыворотке крови. НВе Ag связан с репликацией (воспроизведением) вируса. Наличие его в крови характеризует высокую контагиозность больного. Большая часть больных хроническим гепатитом В с прогрессирующим течением заболевания имеет положительную реакцию на НВе Ag в крови. Исчезновение из крови НВе Ag и сероконверсия на анти НВе (антитела) сопровождают ремиссию.
При внедрении вируса гепатита HBs Ag встраивается в мембрану гепатоцита, развиваются клеточные иммунные реакции, направленные против клеточной мембраны, содержащей антиген. Включаются в процесс и реакции гуморального иммунитета: В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины, распознающие и связывающие антигены вируса. При активном процессе вырабатываются антитела к ядерной субстанции клетки, гладкой мускулатуре, митохондриям гепатоцитов. В результате иммунных реакций, направленных на нейтрализацию вирусных антигенов, погибают гепатоциты, разрушаются и сенсибилизированные лимфоциты, выделяются протеолитические ферменты, повреждение ткани печени вызывает образование аутоантигенов и включение аутоиммунных реакций. При дефектности Т-лимфоцитов-супрессоров, осуществляющих контроль за выработкой антител, реакция плазматических клеток не тормозится, процесс прогрессирует. В ряде случаев аутоиммунные реакции достигают большой выраженности.
При недостаточности иммунных реакций полного разрушения всех гепацитов, содержащих вирусы гепатита и их антигенные структуры, не происходит. Вирусная ДНК-полимераза реплицирует ДНК вируса. После чего все вирусные антигенные структуры кодируются и синтезируются в большом количестве. На ранних стадиях хронического гепатита, пока ДНК вируса не интегрируется в клеточный геном, еще возможна полная элиминация вируса благодаря клеточным реакциям, при которых наступает некроз и гибель инфицированных гепатоцитов и образование антител, блокирующих проникновение вируса в неинфицированные клетки. Позднее при включении ДНК вируса в генетический аппарат клетки печени выздоровление уже невозможно, применение противовирусных препаратов на этой стадии бесполезно.
Реакции клеточного и гуморального иммунитета приводят к воспалению ткани печени: дистрофии и некрозу гепатоцитов, клеточной инфильтрации лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами портальных и перипортальных трактов; может изменяться проницаемость желчных капилляров, вязкость желчи. Комплексы HBs-антигена с иммуноглобулинами (иммунные комплексы) циркулируют в крови и могут приводить к поражению сосудов и других органов; развивается гепатит с системными проявлениями
Необходимо отметить, что развитие хронического гепатита после острого процесса обусловлено не столько патогенными свойствами вируса, сколько реакцией иммунной системы на внедрившийся в клетки печени вирус.
Патогенез гепатита С.
Вирус гепатита С содержит однонитевую РНК и по структуре своего генома, относится к флавивирусам (31,35). Геном HCV имеет 2 нетранслируемые области и ряд регионов, кодирующих вирусспецифическую протеазу, несколько структурных протеинов, включающих нуклеотиды ядра и 2 оболочечных гликопротеида. Остальные неструктурные протеины также участвуют в репликации вируса (29), при этом включаются две вирусные протеазы, а также геликаза и РНК-полимераза. На основании различий нуклеозидных последовательностей в области ядра вируса выделяют 11 основных генотипов HCV (44). В ряде исследований показано, что генотип 1Ь сочетается с более высоким уровнем виремии и низким ответом на лечение интерфероном альфа.
Отличительной особенностью вируса гепатита С является способность к длительному персистированию в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции - в 50-80% случаев. Механизмы неэффективной элиминации HCV изучены недостаточно. Устойчивость вируса не связана с его интеграцией в геном хозяина, поскольку в жизненном цикле вируса отсутствует стадия ДНК-взаимодействий. Репликация HCV, определяемая по наличию взаимодействия "минус"-цепей, продемонстрирована в печени, но предполагаемая возможная внепеченочная" репликация (например, в мононуклеарных клетках периферической крови), не доказана (20,30,33).
Устойчивость HCV обусловлена его способностью реплицироваться с высоким уровнем" мутаций, в результате чего возникает несколько иммунологически различающихся вариантов или квази-видов, благодаря которым вирус избегает иммунного надзора. Квазиразновидности HCV имеют важное биологическое значение: их гетерогенность может определять тяжесть течения гепатита; формирование интерферонорезистентных квазиразновидностей обуславливает неэффективность интерферонотерапии.
Образующиеся вируснейтрализующие антитела являются высокоспецифичными и не способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты, что также создает условия для "иммунологического ускользания" и не исключает возможности повторного инфицирования. Низкий уровень виремии, свойственный HCV инфекции, способствует недостаточной стимуляции иммунного ответа. Генетические факторы хозяина (HLA I класса) могут влиять на презентацию HCV-белков на поверхности инфицированных гепатоцитов и способствовать низкому иммунному ответу на вирус. HCV оказывает прямое цитопатическое действие. Такое действие не определяет персистенцию вируса. Но HCV обладает слабой иммуногенностью.
Это определяет замедленный неинтенсивный Т-клеточный ответ, появление антител в поздние сроки и в низких титрах. В сочетании со слабой иммуногенностью HCV его прямое цитопатическое действие может в определенной мере способствовать преимущественному развитию хронической патологии печени.


2. Патологоанатомическая картина
Патологоанатомическая картина хронических гепатитов хорошо была изучена с помощью пункционной биопсии печени.
Морфологические изменения при хроническом гепатите в зависимости от тяжести заболевания проявляются, как и при остром гепатите, дегенеративными и некробиотическими изменениями печеночных клеток и реактивными изменениями мезенхимы. В отличие от острого процесса в этих случаях можно обнаружить явления фиброза с наличием фибробластов и разрастанием в той или иной степени коллагеновых волокон.
В картине воспалительного процесса преобладают круглоклеточная инфильтрация в междольковых пространствах и по периферии долек, активизация звездчатых клеток и развитие перипортального фиброза.
Основные патологоанатомические изменения при вирусном гепатите происходят в печени.
В ранней стадии болезни одновременно отмечаются пролиферация ретикулярных клеток и дистрофические изменения гепатоцитов (печеночных клеток).
Отдельные клетки некротизируются и рассасываются. Явления некроза начинаются с 3-го дня и наиболее выражены с 5-го по 15-й день болезни.
Уже с 3-4-го дня болезни одновременно происходит регенерация гепатоцитов. В следующей стадии (3-4-я неделя) преобладают процессы регенерации и воспалительной инфильтрации.
Затем следует стадия обратного развития патологического процесса, в течение которой строение печени восстанавливается. Исходом гепатита изредка может быть цирроз печени, развивающийся у детей быстрее, чем у взрослых. Помимо поражения печени отмечается ряд изменений других органов и систем (селезенка, сердце, почки, ЦНС).


3. Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика вирусных гепатитов представляет собой комплексное исследование, которое включает в себя различные методы.
Специфическая диагностика гепатитов - это исследование крови пациента на наличие в ней характерных для определенного вируса показателей, которые в клинической практике часто называются маркерами. По своей природе эти маркеры представляют собой либо частицы самого вируса, либо антитела к ним, являющиеся результатом борьбы иммунной системы человека с вирусом. Наличие и соотношение тех или иных маркеров в крови пациента меняется в процессе заболевания и зависит от его давности, стадии, активности и исхода. При гепатите В в сыворотке крови могут обнаруживаться до 7 различных маркеров. Их количество и сочетание могут быть различными и зависят от стадии и исхода гепатита.
HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) является основным рутинным показателем инфицирования пациента вирусом гепатита В и представляет собой основной элемент защитной оболочки вируса. Его обнаружение в крови на протяжении 6 месяцев и более свидетельствует о хроническом течении процесса. Этот маркер, однако, не несет информации об активности гепатита. Поэтому его выявление в крови служит только основанием для исследования других маркеров гепатита В у больного.
Anti-HBc суммарные (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В) являются антителами, которые свидетельствуют о попадании вируса гепатита В в организм человека. Они могут обнаруживаться как при текущем гепатите (в сочетании с HBsAg), так и в случае выздоровления (обычно в сочетании со специфическими антителами к HBsAg).
Anti-HBcIgM (антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM) - это так называемые антитела острой фазы, которые могут быть выявлены как при остром, так и при обострении хронического гепатита В.
HBeAg (е-антиген вируса гепатита В) - маркер фазы размножения (репликации) вируса. Может выявляться как при остром, так и при хроническом гепатите В. Наличие этого показателя учитывается при решении вопроса о проведении противовирусного лечения.
Anti-HBe - антитела к HBeAg - появляются в крови после исчезновения HBeAg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Однако существует измененная (мутантная) разновидность вируса гепатита В, при инфицировании которой активное размножение вируса сохраняется при наличии anti-HBe.
Anti-HBs (антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В) - это антитела, которые обнаруживаются у лиц, выздоровевших от гепатита В или вакцинированных от него. Это показатель иммунной защиты организма от вируса гепатита В. О степени надежности этой защиты свидетельствует уровень (количество) anti-HBs в крови пациента.
ДНК ВГВ (дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствуют в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита В. Этот показатель является современным, более чувствительным, аналогом HBeAg. При инфицировании больного мутантным вирусом гепатита В выявление ДНК ВГВ может стать единственным свидетельством репликации вируса.
Диагностика ГС основана на обнаружении суммарных антител, IgM и IgG к ВГС (анти-HCV) с использованием ИФА и иммуноблота, а также РНК ВГС (HCV-RNA) методом ПЦР. На протяжении хронического гепатита С выделяют две основные фазы - репликативную и нерепликативную, которые могут многократно сменять друг друга. Только в репликативную фазу вирус гепатита С размножается, обнаруживается в крови и является доступным для действия противовирусных препаратов. Поэтому определение фазы гепатита является очень важным при решении вопроса о лечении. РНК ВГС - принципиальный маркер фазы репликации вируса гепатита С, который используется в клинической практике. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента. Практически у всех пациентов сохраняется вирус в крови, а негативный результат может отражать временное снижение титров вируса до значений, не определяемых доступными методами.
В современных лабораториях существует возможность определения концентрации вируса в крови (количественное определение РНК ВГС). Этот показатель не отражает тяжести поражения печени и темпов прогрессирования гепатита, но имеет важное значение при оценке эффективности противовирусного лечения.
Критериями хронической стадии, протекающей в латентной фазе являются:
1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;
2) отсутствие клинико-лабораторных признаков заболевания (при наличии сопутствующей патологии - возможно незначительное повышение активности аминотрансфераз);
3) определение в крови IgG анти-HCVcore и анти-HCV к неструктурным белкам (NS3, NS4, NS5);
4) отсутствие в крови IgM анти-HCVcore и HCV-RNA.
Критериями хронической стадии, протекающей в фазе реактивации являются:
1) наличие острой стадии ГС в анамнезе;
2) наличие клинико-лабораторных признаков хронического гепатита;
3) определение IgG анти-HCV к core и NS;
4) обнаружение в крови IgM анти-HCVcore и HCV-RNA.


4. Особенности течения
В настоящее время установлены определенные различия клинических признаков инфекционного и сывороточного гепатитов. Сывороточный гепатит характеризуется постепенным началом заболевания без выраженного повышения температуры тела, а также катаральных явлений; значительной продолжительностью продромального периода – до 10-12 дней (исключение составляют случаи, связанные с переливанием крови или плазмы); наличием болей в суставах.
В клинической картине хронического гепатита у больных преобладает астено-вегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, психоэмоциональная лабильность, что обусловлено снижением антитоксической функции печени.
Вторым по частоте субъективным признаком является ощущение тяжести или боли тупого характера в правом подреберье (в области печени). Почти столь же частым является диспепсический синдром: ощущение сухости, горечи во рту, тошнота, плохая переносимость жира, метеоризм, неустойчивый стул.
Нередко наблюдается желтуха. При высокой активности процесса - повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных цифр; возможен геморрагический синдром (кровотечение из носа, десен, подкожные кровоизлияния).
При объективном исследовании определяется увеличение печени, нередко увеличение селезенки; примерно у трети больных - малые печеночные знаки: эритема ладоней, телеангиоэктазии.
Нарушение функций печени - пигментной, белковообразовательной, антитоксической - подтверждается при биохимических исследованиях крови. Примерно у половины больных выявляют гипербилирубинемию различной степени, в основном за счет связанного билирубина. Для хронического гепатита характерна диспротеинемия: гипоальбуминемия, гиперглобулинемия (увеличение g-фракции), изменение белково-осадочных проб (тимоловой, кадмиевой, реакции Таката-Ара и др.). При повреждении гепатоцитов повышаются аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ). Нередко снижается холестерин, протромбин, фибриноген. В общем анализе крови наблюдается увеличение СОЭ, что зависит от цитоза и белковых сдвигов. Нарушение поглотительно-эвакуаторной функции печени определяется пробой с бромсульфалеином.
Хронический гепатит с минимальной активностью - I степени (персистирующий) обычно протекает с незначительными клиническими симптомами, печень увеличена немного, обычно безболезненная, лабораторные показатели также изменены незначительно (аминотрансферазы повышены максимально в 1,5-2 раза, СОЭ не более 25 мм/ч).
Хронический гепатит с умеренно и выраженной активностью процесса (активный) характеризуется яркой клинической симптома­тикой, выраженными изменениями биохимических тестов (амино-трансферазы увеличены в 3-5 раз при умеренно выраженной актив­ности процесса, в 5-10 раз при высокой активности). Наряду с увеличенной печенью имеется увеличенная селезенка. Часто развивается внутрипеченочный холестаз, проявляющийся желтухой, кожным зудом, повышением билирубина за счет связанного (прямого), холестерина, щелочной фосфотазы.
Аутоиммунный вариант ХАГ характеризует высокая активность и прогрессирующее течение процесса, большие белковые и иммунологические сдвиги (гипер-g-глобулинемия, повышение циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, к микросомам печени). Часты системные проявления: поражение сосудов (васкулит, геморрагический синдром), артриты, гломерулонефрит с нефротическим синдромом, тиреоидиты, узловатая эритема и др.
Хронические формы гепатита формируются в 6-8% случаев (длятся месяцы и годы). Этому способствуют частые обострения, рецидивы болезни, поздняя госпитализация. Течение хронического гепатита может быть доброкачественным и тяжелым с переходом в цирроз. При развитии цирроза печени болезнь может закончиться летально. Летальный исход при вирусном гепатите бывает редко, в среднем в 0,3-0,4% случаев, и наступает при явлениях печеночной комы. В подавляющем большинстве случаев вирусный гепатит заканчивается полным выздоровлением.
Хронический гепатит с выраженной активностью процесса характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты: цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии; холестатический; аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани; смешанный.
Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6°С.
По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.
Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить пальмарную эритему, телеангиоэктазии. В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия.
При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы: почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются иммунные цитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки.
Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХГ с выраженной активностью - цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ - гепатоцеллюлярная карцинома. Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.
Хронический гепатит С (ХГС) имеет широкий диапазон клинических проявлений - от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У части пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит - хронический гепатит - цирроз - рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции.
Отличительной особенностью гепатита С является торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью длительное время остающееся нераспознанным, вместе с тем постепенно прогрессирующее и в дальнейшем бурно протекающее с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Острая фаза может протекать субклинически и клинически манифестно. Субклинические варианты встречаются чаще, поэтому у большинства больных хроническим гепатитом С в анамнезе нет указаний на перенесенный в прошлом острый гепатит
Инкубационный период составляет от 2 до 26 недель (в среднем - 6-8 недель). В течении ГС выделяют острую и хроническую стадии болезни. Последняя включает две фазы: латентную и реактивации.
У 50-55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени - увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлAT в 1,5-3 раза. Однако у 40-45% больных, наряду с печеночными, отмечаются внепеченочные проявления.
Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС. Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний. Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС - гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез. Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует. Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.
6. Лечение
Лечение симптоматическое (облегчение состояния больного), дезинтоксикационное, патогенетическое (направленное на коррекцию иммунной системы) и противовирусное. Больным, при выраженном обострении хронического гепатита необходим покой, даже после выписки из стационара в течение 1-3 месяцев необходимо исключить даже тяжелую домашнюю работу и любые физические перегрузки. Необходимо соблюдение диеты: ограничение экстрактивных веществ, исключение алкоголя.
Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).
Базисная терапия. Диета - стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В6, B12, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.
Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, бифидумбактерин, колибактерин и им подобные).
Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, тиоктацид, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легален, катерген), лив-52, гепалив, эссенциале и др.
Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура. Психологические социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка); Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.
Синдромальная терапия, включающая специальные методы лечения
Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, методы экстракорпоральной детоксикации и др.
Холестатический синдром купируется путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов типа урсофалька, хенофалька и им подобных, гемо-, плазмосорбции.
Аутоиммунный синдром требует назначения иммуноориентированной терапии: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбция, системные энзимы (вобэнзим).
При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антимикробных средств (трихопол, ампициллин, аугментин и др.).
Характеризуя основные направления лечения хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную (в том числе интерфероны), на фоне базисной и синдромальной терапии. Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.
Этиотропная (противовирусная) терапия
Используются следующие препараты:
Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):
- азидотимидин (ретровир) - 600-800 мг/сутки, и др.;
- ламивудин (эпивир, 3ТС) - 300 мг/сутки;
- рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1,0 до 2,0 г/сутки;
Ингибиторы протеазы:
- криксиван в дозе 1,2-2,4 г/сутки, и др.
Вариантами специфической терапии ХГВ могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.
В лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные альфа-интерфероны (ИФН альфа). Наиболее выраженным противовирусным действием обладают ИФН альфа-2b (Интрон А, Реальдирон, Виферон). Применяют также препараты ИФН альфа-2a (Реаферон, Роферон А и др.). При длительном назначении рекомбинантных ИФН, когда в организме больного образуется большое количество ИФН-нейтрализующих антител, используются натуральные (природные) ИФН - Альфаферон, Вэлферон, Эгиферон.
Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3-6 млн. МЕ п/к или в/м 3 раза в неделю длительностью от 3 до 12 месяцев.
Накапливается и опыт применения интерферонов пролонгированного действия (PEG-интрон и др.), назначаемых не чаще одного раза в неделю.
В иммуноориентированной терапии ХГ, проводимой под наблюдением врача-иммунолога, используются индукторы интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2), препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).
Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.


7. Профилактика
Профилактика, как специфическая (вакцинация), так и неспецифическая, направленная на прерывание путей передачи (коррекция поведения человека, использование разового инструментария, ограничение переливаний биологических жидкостей, применение эффективных дезинфектантов, защищенный секс).
Для профилактики заражения широко применяется вакцинация. Рутинная вакцинация принята практически во всех странах мира. ВОЗ рекомендует начать прививать ребенка в первые сутки после рождения, не привитых детей школьного возраста, а также лиц из групп риска: профессиональные группы (медики, экстренные службы, военные и пр.), лица имеющие нетрадиционные сексуальные предпочтения, наркоманы, пациенты часто получающие препараты крови, лица, находящиеся на программном гемодиализе и некоторые др.
Для вакцинации обычно используется Вакцина против вируса гепатита В, представляющая собой белок оболочки вирусной частицы, т. н. HBs-антиген. Вакцина безопасна и высокоэффективна. Курс вакцинации состоит обычно из трех доз вакцины вводимых внутримышечно с временным интервалом.
Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи необходим строгий контроль доноров крови, а также различных органов и спермы.
Кровь и ее препараты должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.





Заключение
Хронические гепатиты (ХГ) вызываются, как правило, различными видами гепатотропных вирусов, имеют манифестное или бессимптомное течение, продолжающееся более 6 месяцев, и морфологически характеризуются диффузным воспалительно-дистрофическим поражением печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, фиброзом междольковой и внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением дольковой структуры печени. В России в последние 3 года отмечается рост заболеваемости как гепатитом В, так и гепатитом С. Число больных гепатитом С за год выросло более чем на 40%.
Симптомы, позволяющие заподозрить хроническое заболевание печени неспецифичны и включают утомляемость, подкожные кровоизлияния, желтуху, кожный зуд. Как правило, симптоматика появляется при наличии высокой активности процесса.
Основные показатели крови, которые используют для диагностики поражения печени включают исследование билирубина, альбумина, гамма-глобулинов, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, протромбинового времени, сывороточного железа.
При равной тяжести течения острых вирусных гепатитов В, С патогенетическая терапия в значительной мере близка. Непременным условием успеха патогенетической терапии является строгая индивидуализация ее с учетом тяжести болезни, возраста, наличия отягощающих факторов
Проблема хронических гепатитов и циррозов печени, кроме широкого распространения, обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста. В связи с этим восстановление физического, психического и социального статуса больных хроническими заболеваниями печени и улучшение их качества жизни приобретает общегосударственный уровень.



Литература

1. “Болезни печени.” Подымова С. Д., Москва, Медицина, 1993 – 256с.
2. Канищев А. В. О психологических причинах формирования неадекватного отношения к лечению у больных вирусными гепатитами // Актуальные вопросы современной психиатрии: Сборник студенческих научных работ. — Харьков, 1998. — Вып. 1 - 23с.
3. Качество жизни и психический статус пациентов при хронических заболеваниях печени // А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Н.А. Корнетов, Е.Г. Ламброва. – Томск: ООО «Графика», 2009 – 104с.
4. Клинико-эпидемиологическая характеристика и особенности течения вирусных гепатитов В и С в зависимости от состояния внешней среды: Пособие для врачей. -СПб., 2000 – 241с.
5. Психологический статус у больных хроническим вирусным гепатитом / А.С. Алексеева, Э.И. Белобородова, Е.Г. Ламброва, Л.П. Филиппова // Материалы I съезда физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека». – Сочи, 2005. – С. 80.
6. Фицова С. В. Психотерапия в комплексном лечении вирусных гепатитов // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. — СПб, 1997 — 154с.
7. “Эволюция учения о хронических гепатитах. (вопросы классификации, терминологии, диагностики и лечения)”, Циммерман Я. С., “Клиническая медицина”, 1996 № 8, 9с.




Данные о файле

Размер 28.26 KB
Скачиваний 32

Скачать



* Все работы проверены антивирусом и отсортированы. Если работа плохо отображается на сайте, скачивайте архив. Требуется WinZip, WinRar