Виды надзора.
В соответствии с психическим состоянием больного за ним устанавливают надзор того или иного вида.
Строгий надзор назначают за больными, представляю¬щими опасность для себя или окружающих. Это больные с суицидальными намерениями, проявляющие агрессивно¬ разрушительные тенденции или стремящиеся к побегу. Их содержат в надзорной (наблюдательной) палате, в которой круглосуточно дежурит постоянный медицинский пост. При¬нимая смену, медицинский персонал должен особенно вни¬мательно контролировать наличие этих больных, тщатель¬но проверять их постель, так как нередко больные пытают¬ся спрятать в матраце или подушке режущие и колющие предметы, самодельные ключи. Тщательно проверяются и передачи больным. Надзорная палата освещается и в ноч¬ное время, причем освещение должно быть достаточным для осуществления надзора. Больной выходит из надзорной па¬латы только с сопровождающими.
Усиленное наблюдение за больными осуществляется и в общих палатах. Дежурная сестра предупреждена о необхо¬димости особенно внимательного надзора за некоторыми больными и подробного отражения их поведения в дневнике отделения. Обычно усиленное наблюдение назначают в тех случаях, когда необходимо уточнить особенности болезнен¬ных проявлений (характер припадков, особенности контак¬та больного с окружающими, наличие у него колебаний на¬строения, соответствие его жалоб на бессонницу действи¬тельности и т. д.) при выраженной изменчивости состояния больного. Усиленного наблюдения требуют больные с сома¬тической патологией, физически ослабленные, а также боль¬ные, для лечения которых применяют активные методы (ин-сулинотерапию, введение нейролептиков, ЭСТ), так. как при этом возможно возникновение разного рода осложнений.
Общее наблюдение назначают в тех случаях, когда боль¬ной не нуждается в строгом надзоре и усиленном наблюде¬нии. Больные пользуются свободой перемещения внутри от¬деления, выходят наружу группами в сопровождении меди¬цинской сестры, активно включаются в трудовые процессы вне отделения.
Больные, которым назначен свободный режим (как пра¬вило, выздоравливающие), получают право свободного вы¬хода из отделения, им разрешен домашний отпуск, они хо¬дят в своей одежде.
Предупреждение суицидальных попыток Попытки к са¬моубийству особенно часто возникают у депрессивных бо¬льных. Наблюдаются они и у больных с бредовыми пережи¬ваниями под влиянием галлюцинаций (<<голоса» приказыва¬ют больному выпрыгнуть из окна, нанести себе смертельное ножевое ранение и т. п.). Иногда, особенно при шизофрении, суицидальные действия совершаются немотивированно, им¬пульсивно. Такие поступки всегда трудно предсказать. Сле¬дует помнить, что больные, склонные к импульсивным дей¬ствиям, всегда нуждаются в строгом надзоре.
Медицинская сестра должна знать, какие заболевания чаще всего сопровождаются суицидальными намерениями и поступками. Любые суицидальные проявления требуют серьезного отношения. Иногда думают, что суицидальные выказывания больного носят истерический, демонстратив¬ный характер, но, во-первых, диагностика могла быть оши-бочной, и за истерической симптоматикой может скрывать¬ся настоящая глубокая депрессия с тоской и тревогой, и, во-вторых, даже склонный к истерическим реакциям боль¬ной может «переиграть», И демонстративная суицидальная попытка приведет его к гибели.
Как правило, больные скрывают суицидальные намере¬ния. Лишь опытному работнику удается выяснить их нали¬чие у больного, иногда - по отдельным штрихам его поведе¬ния. Настороженное внимание больного к происходящему вокруг, его попытки припасти какие-либо колющие или ре¬
жущие предметы, шнурки, стремление укрыться одеялом с головой всегда должны вызывать опасение у персонала. Психиатрически грамотная медицинская сестра знает, что при депрессивной фазе МДП, настроение больных утром всегда ухудшается, и поэтому усиливает в это время наблю¬дение за ними. Удобное время для осуществления суицида¬льной попытки наступает при возникновении в палате како¬го-либо чрезвычайного происшествия. Об этом следует пом¬нить и не снижать в этих случаях уровень надзора за больными с суицидальн:ыми намерениями. Медицинская се¬стра должна помнить также о том, что депрессия с суицида¬льными намерениями иногда возникает после лечения ней¬ролептиками.
Если все же суицидальная попытка реализована, следует, не оставляя поста, вызвать врача и принять все необходи¬мые меры - вынуть больного из петли, остановить кровоте¬чение, приступить к искусственному дыханию, промыть же¬лудок и т. д., В зависимости от вида суицидальных дейст¬вий.
Предупреждение агрессивных действий больных в значи¬тельной мере связано с борьбой с возбуждением. Существенное значение при этом имеет знание персоналом особенностей поведения бо¬льных, обусловленных течением их болезни. Так, агрессив¬но-разрушительные действия характерны для больных ши¬зофренией, склонных к импульсивным поступкам под влия¬нием галлюцинаторно-бредовых переживаний. Способностьк выраженной агрессии характерна для больных эпилепсией, протекающей с дисфориями. Эти агрессивные действия мо¬гут быть направлены на других больных или кого-нибудьиз сотрудников.
Предупреждение агрессии возможно при правильной ор¬ганизации наблюдения за больными и сообщении врачу онастораживающих особенностях их поведения. Склонногок агрессивным проявлениям больного переводят в закрытуюпалату и назначают ему соответствующее лечение. Важнов самом начале пресечь конфликты между больными, не до¬пустить возможность общения между враждебно по отно¬шению друг к другу настроенными больными.
Предупреждение побегов требует выявления больных, склонных к ним. Это чаще всего больные, находящиеся на принудительном лечении, либо больные, испытывающие бредовые переживания и некритичные к обстоятельствам, приведшим к их госпитализации. Обычно они пытаются во¬йти в доверие к персоналу, добиваются мелких поручений, которые позволяют им несколько выйти из-под контроля. С целью побега больные запасаются, по возможности, не¬больничной одеждой, мастерят всевозможные ключи, от¬мычки. Такие больные требуют строгого надзора, их не нуж¬но без крайней необходимости и без обеспечения должногосопровождения выводить из отделения. Следует тщатель¬
но контролировать их постель, при передаче смены обра¬щать внимание на состояние окон в палате. Этих больных
нельзя допускать к мытью окон, а при проветривании пала¬ты надо следить за ними и не подпускать их к окну.
Дневник отделения ведется дежурными медицинскими сестрами и содержит данные круглосуточного наблюдения за больными. Листки дневника заполняются каждый день и содержат перечень по сменам дежурного медицинского персонала, списки больных, требующих особенного наблю¬дения (отдельно - склонные к суицидальным действиям, аг¬рессии, побегам, соматически ослабленные, отказывающие¬ся от еды); общие списки больных по палатам. В дневни¬ке регистрируют каждое перемещение больного из палатыв палату по указанию врача. Отдельная графа отводитсядля записей дежурного врача во время его ночного обходабольницы или специального вызова в отделение '{причины.
сделанные назначения). Записи дежурных медицинских се¬стер должны отражать особенности поведения больных, ихпоступки, высказывания; температуру тела больных, аппе¬тит, физиологические отправления, ночной сон. Подробноописывают состояния возбуждения и принятые меры. Веду¬щая дневник медицинская сестра должна помнить, что в не-которых случаях дневник, как и история болезни, становит¬ся важным для следователя, суда документом. Поэтому всепроисходящее во время смены должно регистрироватьсяобъективно, правильно, с указанием времени.
Придя на работу, заведующий отделением и лечащие врачи знакомятся с записями в дневнике, расписываются R нем.
Выполнение назначений осуществляют процедурная,
аминазиновая и инсулиновая медицинские сестры. Это один из самых важных моментов в работе отделения. Процедур. ная медицинская сестра не имеет права передоверять выда¬чу лекарств другому сотруднику. Она должна также прос¬ледить за тем, чтобы больной не только получил у нее лека¬рство, но и тут же принял его. Это очень важно, так как избредовых соображений больные стараются не принять ле¬карство, считая его ядом для себя, либо же при депрессияхстараются накопить большие количества сильнодействую¬
щих средств для осуществления суицидальных действий. Необходимо учитывать и возможность возникновения ор¬тостатических коллапсов у больных, принимающих нейро¬лептики. Они возникают при перемене горизонтального по¬ложения тела на вертикальное, и поэтому после приеманейролептиков больным следует не менее 30 мин лежать впостели.
Отказ больных от еды. Причины отказа от еды могут быть различными. Одни больные отказываются от приема пищи по бредовым мотивам, например, они утверждают, что пища отравлена, или (при депрессиях), что они ее недо¬стойны; другие делают это под влиянием галлюцинаторныхпереживаний. Иногда отказ от еды является способом са¬моубийства, у истерических психопатов он нередко служит
проявлением демонстративного поведения. Мотивы отказаот еды должны быть известны медицинскому работнику длятого, чтобы в беседе с больным он мог аргументировать, обосновать их неправильность, несоответствие действитель¬ности. При этом следует убедить больного в пагубности та¬кого поведения для него самого и для его близких. Иногдаможно попытаться проникнуть в мир болезненных пережи¬ваний больного, не оспаривая их. Например, больному с бре¬
довыми идеями отравления можно переменить тарелку с едой. Медицинские работники должны знать основные при¬чины отказа от еды. Так, некоторые бредовые больные от¬казываются от приносимой из дому пищи, но едят больнич¬ную, другие едят яйца, только убедившись в том, что на ихскорлупе нет следов введения внутрь яйца какого-либоядовитого вещества.
Если убеждением больного нельзя уговорить начать есть, ему назначают небольшие дозы инсулина (4-8 ЕД подкожно). Обычно инсулин вызывает сильное чувство го¬лода, однако, если больной после этого все же не поел, сле¬дует, во избежание гипогликемии, ввести ему внутривенноглюкозу.
В целях борьбы с отказом от еды, особенно при катато¬ническом негативизме, применяют растормаживание бар¬бамилом. Внутривенно (медленно!) вводят 5-8 мл 5 % ра¬створа барбамила с 1-2 мл 10 % раствора кофеина. На не¬большой период (15-20 мин) больные растормаживаются, становятся более доступными, у них появляется аппетит. Этого времени достаточно, чтобы накормить больного.
При безуспешности указанных мер и при длительном голодании больного, о чем свидетельствует появление у не¬го изо рта запаха ацетона (обычно через 3-4 дня упорногоотказа от еды), переходят к кормлению больного через зонд. Искусственное кормление проводят в положении больного лежа. Изо рта удаляют съемные протезы. Конец зонда сма¬зывают глицерином, и вводят зонд через нос или рот.
О прохождении зонда в желудок через глотку и пище¬вод можно говорить в том случае, если он погрузился до50-сантиметровой отметки. Если зонд попадает в дыхатель¬ные пути, возникает поперхивание, кашель, затрудняетсядыхание, отмечается синюшность кожи. Окончательно убе-диться в том, что зонд введен в желудок, можно с помощьюнесложного приема. К воронке, вставленной в наружныйконец зонда, подносят горящую спичку. Если спичка не гас¬нет и пламя ее не отклоняется, значит зонд находится не в
дыхательных путях, а в желудке. Через зонд вначале вво¬
дят около стакана воды или чая, а затем подогретую спе¬циальную питательную смесь (молоко или бульон, сырыеяйца, сливочное масло, сахар, соль, фруктовые и овощныесоки). Таким образом зондовое питание обеспечивает боль¬ного требуемым количеством энергии, необходимыми жира¬ми, белками, углеводами, витаминами. Убедившись, что взонде уже нет питательной смеси, его извлекают быстрымдвижением. Общее количество введенной с помощью зонда
питательной смеси составляет 1-1,5 л. Кормление через зонд осуществляют 1 раз в день.
Особенности ухода за больными, находящимися в состоя¬нии кататонического ступора. Больных в состоянии катато¬нического ступора из-за склонности к импульсивным поступ¬кам и агрессивно-разрушительным действиям помещают внаблюдательную палату. Вследствие негативизма ступороз¬ные больные сами не говорят персоналу об испытываемыхими болевых ощущениях, не предъявляют соматическихжалоб. Поэтому медицинская сестра, принимая смену, дол-жна тщательно осмотреть тело таких больных, чтобы непропустить какой-либо травмы, ссадинЫ, которая может ин¬фицироваться из-за пониженной реактивности организматаких больных. У лиц, получающих инъекции, следует тща¬тельно осматривать и ощупывать места уколов, так как воз-никшие вследствие инъекций инфильтраты более успешно
uзлечиваются при своевременно начатом лечении. У боль¬
ных, получающих курсовое лечение нейролептиками, жела¬
тельно профилактически прогревать места инъекций.
Больного в состояни ступора утром нужно умыть, приче¬сать и почистить ему зубы. Таких больных необходимо си¬стематически показывать стоматологу. Неопрятным боль¬ным делают гигиенические ванны, меняют как можно чащепостельное и нательное белье. При слюнотечении необходи¬
мо вытирать больным рот, подбородок, кожу, чтобы не до¬
пускать мацерации. Купать ступорозных больных следует
чаще, чем других. Вечером больного раздевают, умывают иукладывают спать. .
У больных в состоянии ступора часто отмечаются нару¬шения деятельности кишок, расстройства мочевыделения, что также требует внимания персонала. При запоре ставят очистительные клизмы, при задержке мочи больного кате¬теризируют. Медицинская сестра может проверить степеньнаполнения мочевого пузыря путем легкого ощупывания пе¬редней брюшной стенки в ее нижних отделах и перкуторно.
Катетеризацию должен проводить специально обученный
персонал.
Очень важно не давать больному в состоянии ступора
Fif!.ХОДИТЬСЯ все время в одной позе. Иногда при насильст¬
венном выведении из стереотипной позы больные вначале
оказывают сопротивление, но, как правило, его можнопреодолеть, после чего эти больные уже легче подчиняются
необходимому двигательному режиму. Таким больным нель¬зя позволять весь день находиться в постели, пер сон ал дол¬
жен поднимать их из кровати, ходить С ними по палате, ко¬ридору, выводить на прогулки.
Уход за соматически ослабленными больными. Эти бо¬льные требуют особого внимания и наблюдения за деятель¬ностью сердца, дыханием, основными физиологическими от¬правлениями, тщательной термометрии. Нередко в ночноевремя у них возникают состояния нарушенного сознания, требующие своевременного купирования психомоторного возбуждения в соответствии с назначениями лечащего или дежурного врача и постоянного наблюдения за больными.
Соматически ослабленные, постоянно находящиеся в по¬стели больные нередко неопрятны в физиологических от¬правлениях. Следует систематически проверять, не лежат лиони в испачканной экскрементами постели, периодическиводить их, если это возможно, в туалет или подкладыватьсудно и делать очистительную клизму. При недержании мо-чи в постель подкладывают обернутый марлевой салфеткоймочеприемник. Систематически проводят следующие гигие¬нические мероприятия: туалет полости рта и тела, обмыва¬ние кожи тела, подмывание женщин 2 раза в сутки. Послед¬нее производят следующим образом: под ягодицы подкла-дывают клеенку и судно, а затем больную подмывают с по¬мощью резиновой трубки теплой водой или растворомкалия перманганата; после этого больную вытирают сухоймарлевой салфеткой по направлению от половых органов к
заднему проходу. .
Тучным или истощенным больным необходимо часто мыть и вытирать кожу в области паховых, подмышечных и ягодичных складок, в области пупка, женщинам - под мо¬лочными железами, а затем присыпать тальком. .
Для профилактики пролежней нужно следить, чтобы по¬стельное и нательное белье было чистым и сухим, без гру¬
бых рубцов, часто менялось, чтобы в постели не было кро¬
шек после еды. При возникновении на коже покрасневшихучастков их протирают камфорным спиртом, уксусом. Появ¬ление пролежней опасно, так как у ослабленных больных всилу низкой реактивности и недостаточной сопротивляе¬мости их организма при этом может легко развитьсясепсис.
При обнаружении у больного повышенной температуры
тела его следует изолировать от других больных. Надо про¬следить, чтобы он не раскрыв алея, не лежал под окном, на
сквозняке. При ознобе больного нужно хорошо укрыть,
дать ему теплое питье, положить к ногам грелку. При кри¬тическом снижении температуры тела может возникнуть
коллаптоидное состояние, наступить психомоторное воз¬буждение. В -этих случаях назначаются сердечные и седа¬тивные средства (в небольших дозах).
Прогулки больных играют важную роль в режиме пси¬хиатрического отделения. Их проводят в специальных озе¬лененных прогулочных садиках и под внимательным наблю¬дением персонала. Перед началом прогулки ответственнаяза нее медицинская сестра должна убедиться в том, что воз-можность побега больных с места прогулки исключается, что там нет каких-либо острых предметов. Прогулочный са¬дик оснащен скамейками, столами для настольных игр. Дляфизически ослабленных больных там находится несколькокроватей.
Список больных, идущих на прогулку, контролирует врач. Ответственная сестра принимает и сдает после прогул¬Юi больных пофамильно. При изменении психического состо¬яния больного его в этот день на прогулку не выводят. Пер¬сонал осведомляют о больных, склонных к побегу, самопо¬вреждениям. Необходимо следить, чтобы через оградусадика больным не были переданы опасные предметы, ал¬когольные напитки и т. п.
Некоторым больным, в соответствии с их психическим состоянием и только по разрешению лечащего врача и заве¬дующего отделением, разрешают самостоятельные прогулкипо территории больницы. В плане проведения реабилита¬ционных мероприятий организуются культпоходы специаль¬но подобранных групп больных в сопровождении сотрудни¬ков в кино, театр, музей.
Свидания больных с родственниками организуют в спе¬циальном помещении (посетительской) и в отведенные дляних дни и часы. Больной выходит на свидание по разреше¬нию лечащего врача. Перед свиданием надо ПРОВерИТЬвнешний вид больного - аккуратно ли он одет, побрити т. п. Свидания происходят в присутствии сотрудников от¬деления, которые следят, чтобы больным не были переданызапрещенные предметы (спички, ножи, вилки, алкогольныенапитки). Содержание продуктовых передач контролирует¬ся, не допускается передача скоропортящихся продуктов. Нельзя допустить, чтобы родственники перекармливали бо¬льных, так 'как это приводит к снижению у них аппетита, дисфункции желудка и кишок. Сотрудник отделения тактич¬но следит за беседой больного с родственниками, так какиногда родственники, особенно некритично относящиеся кболезненному состоянию больного, своими высказываниямиспособствуют тому, что он волнуется, возбуждается. Еще
до свидания родственников следует предупредить о щщопу¬стимости огорчать, волновать больного.
Врач контролирует и переписку больного. Письма боль¬
ных, отражающие их болезненные переживания, не должнывыходить из отделения, их подклеивают в историю болезни.
Больным также не передают письма, которые могли бы
своим содержанием ухудшить их психическое состояние.
Персонал отделения не должен допускать какой-либо пере¬
дачи писем или записок больных или их родственников изнакомых к ним, минуя врача.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОй ЛИТЕРАТУРЫ

По курсу нервных болезней
1. Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Всеволожская Н. М. Руководство по
невропатологии раннего детского возраста.- К: Здоров'я, 1980.- 527 с.
2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей I Под ред.
П. В. Мельничука.- М.: Медицина, 1982.- Т. 1.- 365 с.; Т. 2.- 400 с.
~ 3. Дельва В. О., Веселовский 1. Ш. Догляд за хворими у неврологiч¬
ному стацiонарi.- К: Здоров'я, 1980.- 96 с.
4. Демиденко Т. Д., Гольбат Ю. В. Руководство для среднего ме¬дицинского персонала неврологического реабилитационного отделения.¬Л.: Медицина, 1977.- 272 с.
5. Методы исследования в неврологии Z Под ред. Б. С. Агте.- К:
Здоров'я, 1981.- 111 с.
6. Ромоданов А. П., Мосийчук Н. М., Холопченко Э. Н. Атлас топи¬
ческой диагностики заболеваний нервной системы.- К: Вища шк. Голов¬
ное изд-во, 1979.- 215 с.
7. Ходос Х. Г. Нервные болезни: Руководство для врачей.- М.: Ме¬
дицина, 1974.- 511 с.
По курсу психических болезней
1. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных.- М.:
Медицина, 1981.- 496 с.
2. Антропов Ю. А., Пiдкамiнний В. М. Догляд за хворими у психiат¬
ричному стацiонарi.- К: Здоров'я, 1980.- 68 с.
3. Бондарев Н. Н., Пащенков С. З. Краткое пособие по уходу за
больными при психических заболеваниях.- Ташкент: Медицина, 1965.¬
106 с.
4. Завилянский Н. Я., Блейхер В. М. Психиатрический диагноз.- К:
Вища шк. Головное изд-во, 1979.- 200 с.
5. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: РУКОВОДСТIJО дЛЯ
врачей.- М.: Медицина, 1979.- 607 с.
6. Психиатрия I О. В. Кербиков, М. В. Коркина, Р. А. Наджаров,
А. В. Снежневский.- М.: Медицина, 1968.- 448 с.
7. Руководство по психиатрии I Под. ред. А. В. Снежевского.¬
М.: Медицина, 1963.-Т.1.-450 с.; Т. 2.-544 с.
8. Слободяник А. П. Психотерапия, внушение, гипноз.- К: Здоров'я,
1977.- 479 с.
9. Фрумкин Я. П., Воронков Г. Л. Учебный атлас психиатрии.- К:
Госкомиздат УССР, 1962.- 380 с.
10. Харди Н. Врач, сестра, больной: Пер. с венг.- 4-е изд.- Буда¬
пешт: Изд-во Академии наук, 1981.- 286 с.