Содержание
Введение 3
1. Этиология и патогенез 4
2. Классификация гломерулонефрита 6
3. Клиническая картина 7
4. Диагностика 10
5. Лечение 11
6. Сестринский процесс при гломерулонефрите 13
Заключение 15
Литература 16


Введение
Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое двусторон¬нее иммуновоспалительное заболевание почек с преиму¬щественным поражением клубочкового аппарата и вов¬лечением в процессе почечных канальцев, интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся по¬чечными и внепочечными симптомами.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) — иммуновосвоспалительное двустороннее заболевание почек, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипер¬тонии и почечной недостаточности.
Термин «гломерулонефрит» означает наличие двухстороннего иммунопатологического процесса главным образом в гломерулах.
В настоящее время принято выделение первичного гломерулонефрита, развивающегося в результате воздействия на почечную ткань различных инфекционных, аллергических и других факторов, и системного гломерулонефрита (вторичного), возникающего при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, пурпуре Шенлейна-Геноха, узелковом периартрите, ревматизме).
Гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица до 40 лет.
В развитии гломерулонефрита определённое значение имеют предшествующие заболевания, реактивность организма, условия жизни и питания.

1. Этиология и патогенез
Этиологическими факторами выступа¬ют стрептококковые инфекции (нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А) — ангина, тон¬зиллит, гнойный отит, рожа, фурункулез.
В возникнове¬нии острого гломерулонефрита также играют роль пневмококки, возбудители бруцеллеза и другие микроорганизмы. Среди экзогенных факторов большое значение имеет охлаждение, прием ал¬коголя. Причиной может стать введение сывороток, вак¬цин, лекарств.
В странах с жарким климатом чаще других острому гломерулонефриту предшествуют стрептококковые кожные заболевания.
К числу этнологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде ("окопный" нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций.
Патогенез заболевания аутоиммунный. Предполагают два возможных механизма развития не¬фрита:
1) образование в крови циркулирующих комплек¬сов антиген-антитело, которые фиксируются в клубочках и повреждают их базальные мембраны;
2) продуцирование противопочечных аутоантител в ответ на повреждение почек комплексами экзогенных антител.
Почки несколько увеличены в размерах, полнокровны, на поверхности видны мелкие точечные образовании крас¬ного цвета — поврежденные клубочки. Капсула почки эла¬стична легко снимается. При микроскопическом исследо¬вании клубочки расширены, в них видны фибриновые тром¬бы.
В некоторых случаях морфологические изменения ос¬таются необратимыми, воспалительный процесс прогрес¬сирует, и острый гломерулонефрит переходит в подострый, а затем — в хронический.
Хронический гломерулонефрит может быть первично-хроническим, без пред¬шествующей острой атаки. Острый гломерулонефрит пе¬реходит в хронический в результате несвоевременного распознавания и лечения, неоправданного прекращения лечения, нарушения предписаний врача.
Если у человека, больного острым гломерулонефритом, имеется очаг какого-либо другого хронического воспале¬ния, опасность перехода заболевания в хроническую фор¬му возникает даже при правильном лечении.
К этиологическим факторам относятся: инфекции (бак¬териальные, паразитарные, вирусные), неинфекционные факторы (алкоголь, органические растворители, лекар¬ственные поражения: препараты, содержащие литий, золото, Д-пенициламин, вакцины, сыворотки).
В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам, вызывающим повреждение базальной мембраны капилляров почечных клубочков (как и при ОГН).
Патологические изменения в почечных клубочках не ограничиваются воспалительным изменением, происходит разрастание соединительной ткани. Этот процесс затраги¬вает и зону, где размещаются канальцы. В конечной ста¬дии заболевания почки значительно уменьшены в разме¬рах, имеют зернистую поверхность, истонченный корковый слой. Развивается сморщивание почки (вторично смор¬щенная почка).


2. Классификация гломерулонефрита
Виды гломерулонефрита
Хронический и острый гломерулонефрит.
Хроническая форма чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенной острой формой.
Латентный гломерулонефрит — самая частая форма хронического заболевания, проявляется лишь изменениями мочи, иногда незначительно повышено артериальное давление.
Острый гломерулонефрит, в подавляющем большинстве случаев возникает после стрептококковой инфекции, обусловленной, чаще всего, гемолитическим стрептококком А. Наблюдаются случаи гломерулонефрита после приёма лекарств (препараты ртути, антибиотики, сульфаниламиды), вливания белковых веществ, употребления большого количества мёда, после прививок, укусов насекомых, змей.
Форма
1. Гематурическая. 2. Нефротическая. 3. Смешанная
Течение
1. Острое. 2. Хроническое. 3. Быстропрогрессирующее
Фаза
1. . Активная:
- Период разгара; - Период стихания; - Клиническая ремиссия.
2. Неактивная:
- Клинико-лабораторная ремиссия.
Функции почек
1. Сохранена. 2. Нарушена (парциальные нарушения). 3. Острая почечная недостаточность. 4. Хроническая почечная недостаточность



3. Клиническая картина
Симптомы появляются вскоре после перенесенной стреп¬тококковой инфекции (2—3 недели). Клинические прояв¬ления разнообразны. Их можно разделить на две основ¬ные группы: почечные и внепочечные.
Заболевание может начаться бурно с развитием классической триады симпто¬мов: артериальная гипертензия, отеки, мочевой синдром. Но может быть и моносимптомное течение, что затрудняет диагноз.
Жалобы пациентов на боли в поясничной области с обе¬их сторон, повышение температуры тела, олигурию или анурию (менее 50 мл мочи в сутки). Моча красноватого цвета или цвета «мясных помоев». Повышается кровяное давление.
Гипертония (обычно до 130/90 – 170/120 мм) обусловлена задержкой в организме воды и натрия. В равной мере повышается систолическое и диастолическое давление, иногда первоначально увеличивается только систолическое. Наиболее высокий подъём артериального давления наблюдается в первые дни заболевания, а затем оно снижается.
Тахикардия. Акцент II тона над аортой. Отеки локализуются на лице и вокруг глаз («бледные отеки»), в отличии от сердечных они плотные.
Появляются головные боли, снижение зрения, тошно¬та, двигательное беспокойство, бессонница.
Течение гломерулонефрита имеет различные варианты: с преобладанием отеков — нефротическая форма, или ар¬териальной гипертензии — гипертоническая форма. При бурном развитии заболевания и тяжелом течении отеки не ограничиваются областью лица, а становятся распростра-ненными. Если артериальная гипертензия продолжается несколько недель, то могут возникнуть гипертрофия лево¬го желудочка, появиться одышка, учащенное сердцебие¬ние, изменения на глазном дне.
Варианты течения ОГН
1) острый (циклический) — выражены все симптомы, которые возникают через 2—3 педели после стрептокок¬ковой инфекции (ангины);
2) затяжной, или бессимптомный, — может быть только почечный (мочевой) синдром без внепочечных проявле¬ний болезни;
3) нефротический — отеки, массивная протеинурия, гиперхолестеринемия.
Осложнения:
• острая почечная недостаточность (ОПЫ);
• острая почечная энцефалопатия — чаще возникает у па¬циентов с отеками (отек головного мозга) — повышение АД, судороги, потеря сознания, непроизвольное мочеис¬пускание и дефекация;
• острая сердечная недостаточность (левожелудочковая).
Симптомы хроническо¬го гломерулонефрита во многом схожи с симптомами ост¬рого гломерулонефрита: отеки, артериальная гипертензия, гематурия.
Однако хронический гломерулонефрит имеет некоторые специфические особенности. При иссле¬довании мочи отмечается понижение ее относительной плотности, появление зернистых и восковидных цилинд¬ров, протеинурия. Гипертонический тип хронического гло¬мерулонефрита характеризуется стойко повышенным ар¬териальным давлением, сердечной недостаточностью (учащенное сердцебиение, одышка при физическом напряже¬нии, а в дальнейшем и в покое, рас¬пространение отеков).
При хроничес¬ком гломерулонефрите с преоблада¬нием нефротического (отечного) типа артериальное давление нор¬мальное, однако имеются выражен¬ные отеки.
Возможен смешанный вариант - отеки и артериальная гипертензия. Латентный вариант проявляет¬ся в основном изменениями в моче, и пациенты зачастую обращаются к врачу с осложнениями.
Редко встречается гематурический вариант течения ХГИ — про¬является постоянной гематурией.
Быстропрогрессирующий, злокачественный вариант — особая форма ХГН. Характеризуется он острым началом, бурным нарастанием почечной недостаточности (в течение 3—4 месяцев), когда азотемия сочетается с анемией уже на ранних стадиях болезни.
Осложнения:
1) хроническая почечная недостаточ¬ность (ХПН), уремия. При прогрессирующем течении заболевания может воз¬никнуть ХПН вследствие отравления организма азотисты¬ми шлаками. Они своевременно не выводятся из-за нарушения деятельности почек. Общее состояние пациента ухудшается. Язык сухой, изо рта — запах мочи, так как моче¬вина выделяется через слизистые оболочки пищеваритель¬ного тракта. При уремии понижается острота зрения. Уре¬мия — патологическое состояние, при котором поражают¬ся многие органы и системы, в частности наблюдается рас-стройство ЦНС (сонливость, судороги), в некоторых слу¬чаях развивается перикардит. При исследовании сыворот¬ки крови отмечаются повышение уровня креатинина и мочевины (азотемия), ацидоз, гиперкалиемия.
2) хроническая сердечная недостаточность (миокардио-дистрофии при нарастающей азотемии, анемии, ацидоза, артериальной гипертензии) — пианоз, одышка, тахикар¬дия, аритмии, приступы удушья; затем — увеличение пе¬чени, отеки (иногда — вплоть до анасарки);
3) уремический перикардит (сухой или выпотной) — боли в сердце, шум трения перикарда или ослабление тонов сер¬дца, осложняется тампонадой сердца;
4) присоединение интеркуррентных заболеваний: пневмо¬нии, пиелонефрита;
5) злокачественная артериальная гипертеизия может привести к отслойке сетчатки, потере зрения, геморраги¬ческому инсульту.

4. Диагностика
Мочевой синдром характеризуется протеинурией, цилиндрурией, макро- и микрогематурией (эритроциты измененные). Высокое содержание белка в моче сохраняется лишь в течение первых 7-10 дней.
ОАК - лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Проба Зимницкого – олигурия, концентрационная функция сохранена.
По Нечипоренко – преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами (при нефротической форме).
БАК – умеренная азотемия, СРП (+), диспротеинемия, увеличение уровня холестерина.
Глазное дно – сужение артерий, расширение вен, отек сетчатки, кровоизлияния.
УЗИ почек. В трудных диагностических случаях применяют пункционную биопсию почки с гистологическим исследованием биоптата.
Для уточнения диагноза применяют радиоизотопное ис¬следование почек, биопсию почек;
Мочевой синдром характеризуется протиенурией (выделение с мочой белка), гематурией (выделение с мочой эритроцитов), иногда лейкоцитурией (лейкоцитов), которая, как правило, выражена умеренно. Протеинурия обычно невысокая (1 - 2 промилле), редко достигает 10 промилле. Для острого гломерулонефрита типичны нестойкость протеинурии, её быстрое исчезновение.
Гематурия отмечается почти во всех случаях (до 98%) заболевания, но степень её колеблется в больших пределах. У большинства больных эритроциты обнаруживаются только под микроскопом (до 40 в поле зрения). В небольшом числе случаев (около 13%) болезнь протекает с выделением кровянистой, буро-красной мочи, напоминающей мясные помои. Гематурию нельзя объяснить только увеличением проницаемости гломерулярного фильтра, иногда происходят разрывы капилляров, и при этом моча содержит мало белка, но много эритроцитов.
5. Лечение
Пациентов обязательно госпитализируют. Необходим строгий постельный режим, предупреждение охлаждений. При своевременном лечении через несколько недель наступает полное выздоровление.
Назначают диетотерапию. В первые дни, можно раз¬решить лишь стакан воды с вареньем, виноградный сок, клюквенный морс, немного сладкой манной каши, моло¬ко, исключается поваренная соль. Количество жидкости ограничивают. В последующие дни назначают диету с ог¬раничением поваренной соли. Пациент должен употреб¬лять жидкости не больше, чем выделяется мочи за это же время (около 1500 мл в сутки).
При наличии очагов инфекции показана антибактери¬альная терапия (пенициллин и его синтетические произ¬водные). При выраженном нефротическом синдроме при¬меняют стероидные гормоны, диуретики. Назначают преднизолон по 30-60 мг в день на протяжении 4нед. При гипертоническом синдроме используют гипотензивные пре¬параты. Назначают антигистаминную терапию, большие дозы витамина.
При тяжелом течении и неэффективности лечения при¬меняют цитостатнки, антикоагулянты (гепарин), при упор¬ной гематурии — аминокапроиовая кислота в таблетках и в/в капельно.
При осложнениях:
1) ОПН — строгий контроль водного баланса. безбелковая диета, сода в/в капельно (борьба с ацидозом), форсирован¬ный диурез. Эффективны гемосорбция, перитонеальный диализ;
2) почечная энцефалопатия — полный покой, форсирован¬ный диурез, эуфиллин, глюкоза внутривенно, при появле¬нии судорог — реланиум, седуксеи в/м, при артериальной гипертензии — пентамин в/в капельно;
3) острая левожелудочковая недостаточность — полный покой в положении сидя, нитроглицерин — 1 табл. под язык, форсированный диурез, промедол в/в, сердечные гликозиды в/в.

Пациент с обострением ХГН должен быть госпитализирован в нефрологическое или терапевтическое отделение. Ему назначается постельный режим до улуч¬шения общего состояния, нормализации АД и улучшения показателей анализов мочи: общего, по Нечипоренко, Зимницкому.
Диета основана на уменьшении поваренной соли в ра¬ционе до 3 г в сутки. Питание должно быть полноценным, разнообразным и богатым витаминами. Диета — содержать фруктовые и овощные соки, если нет гиперкалиемии. Следует заметить, что длительная безбелковая диета без соли не предотвращает прогрессирования нефрита и плохо сказывается на общем состоянии пациентов (много белка выводится с мочой).
В основе патогенетической терапии лежит применение кортикостероидов. Назначают 40-60 мг предннзолона, при необходимости дозу увеличивают. При противопоказани¬ях к применению кортикостероидов применяют негормональные иммунодепрессанты: азатиоприн, 6-меркаптопурин. В поздних стадиях, при ХГШ иммунодепрессанты и гормоны противопоказаны.
В последние годы для лечения хронического гломерулонефрита стали широко применять антикоагуляиты (ге¬парин по 20 000 ЕД в сутки внутримышечно или внутри¬венно). Широко применяют плазмаферез. В период ре¬миссии рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Симптоматическое лечение: гипотензивные (ингибито¬ры АПФ, антагонисты кальция), диуретики при отечном синдроме, сердечные гликозиды — при СН, седативные — при судорогах и т.д.
Фитотерапия: листья и ночки березы, брусничпый лист, спорыш, корень лопуха (мочегонный эффект), толокнян¬ка, клюква, березовый лист (аптиуросептическое действие), крапива, тысячелистник, шиповник, лист грецкого ореха (гемостатическое действие).
Санаторно-курортное лечение проводится вне обостре¬ния (оазис Байрам-Али, южный берег Крыма и др.).


6. Сестринский процесс при гломерулонефрите
Возможные проблемы пациента: боли в поясничной об¬ласти, отеки, лихорадка, головные боли, олигурия (ану¬рия), дефицит знаний о заболевании.
Медсестра, организуя сестринский уход, выбирает мо¬дель В. Хендерсон в вопросах медикаментозной терапии, процедур, обследований. Свои действия она обсуждает с пациентом. Помочь, обучить пациента самоуходу, оказать ему фи¬зическую и психологическую поддержку медсестра может, используя модель Д. Орэм. Такая помощь медсестры до¬полняет возможности пациента осуществлять самоуход. Модель М. Аллеи лучше использовать в вопросах про¬филактики гломерулонефрита: мероприятия по восстанов¬лению здоровья, обучение членов семьи организации ре¬жима, питания и профилактического лечения пациента.
Первичная профилактика состо¬ит в устранении очага хронического воспаления в орга¬низме (хронический тонзиллит, гайморит, аднексит, ка-риес). Важными профилактическими мероприятиями яв¬ляются борьба с интоксикацией, охлаждением, укрепле¬ние реактивности организма.
Вторичная профилактика проводится в процессе дис¬пансеризации. Предусматриваются мероприятия: правиль¬ное трудоустройство пациента, соблюдение режима труда и отдыха, лечебное питание, санация инфекционных оча¬гов, предупреждение и лечение интеркуррентых заболе-ваний.
Людям, страдающим ХНГ, лучше жить в местностях с теплым климатом, но без колебаний влажности. Они дол¬жны избегать воздействий влажного холода. Пациенты должны постоянно на¬ходиться под наблюдением врача поликлиники по месту жительства.
Вторичная профилактика направлена на предупреж¬дение обострений и осложнений ХГН. Пациенты постоян¬но находятся на диспансерном учете и наблюдении. Прин¬ципы и мероприятия диспансеризации аналогичны мероп-риятиям при ОГН. Возможные проблемы пациента те же, что и при ОГН. Кроме итого, пациентов волнует вопрос инвалидизации, утраты любимой работы, отказа от привычного вкуса пи¬щевых продуктов.
Цели сестринских вмешательств План сестринских вмешательств


Пациент не будет испытывать страх из-за кровянистой мочи Объяснить пациенту суть его заболевания.
1.Информировать пациента о предстоящих методах обследования, о подготовке к исследованиям мочи, крови, рентгенологическим исследованиям.
3.Подготовить гемостатические средства: кальция хлорид 10%. викаоол 1%. дицинон (этамзилат) 12.5%,амнинокапроновую кислоту 5%.
4. Ввести гемостатические средства по азначению I врача.
5. Побеседовать с родственниками о правилах ухода за пациентом


Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в поясничной области 1.Обеспечить пациента теплой сухой постелью.
2.Установить температуру в комнате 22—23'С.
3.Поместить пациента в теплую ванну (при невозможности — приложить грелку к поясничной области и на живот).
4.Ввести внутримышечно 2—4 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина
5.Вызвать врача.
6.Если боль не купирована, по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2(1)% раствора промедола вместе с 10 мл 0.9% натрия хлорида.
7.Проследить за обильным питьем жидкости

Отеки у пациента уменьшатся 1.Обеспечить пациенту диету с ограничением
жидкости до 1 литра в сутки и соли до 6-10 г в сутки.
2.Следить за высокой температурой в комнате для выведения влаги через кожу.
3.При задержке мочи камнем выполнить
катетеризацию мочевого пузыря.
4.Выполнить все назначения врача.
5.Провести беседу с родственниками о разрешенных передачах продуктов

Пациент не будет испытывать жар и озноб 1.Передать пациенту удобное положение в постели.
2.Тепло укрыть одеялами, положить грелки к пояснице, конечностям — при ознобе.
3.Обильное питье пациентом жидкости (соков, компотов, чая) — при жаре.
4.Пузырь со льдом подвесить над головой
пациента — при жаре.
5.В диете ограничить острые, экстрактивные, соленые блюда. Запретить алкоголь.
6.Своевременно выполнять назначение врача по введению антибактериальных лекарственных средств

Пациент не будет испытывать опасность обострения симптомов дома после выписки из стационара 1.Обучить пациента навыкам самоухода при отеках, тошноте; правилам соблюдения диеты.
2.Провести беседу с родственниками — членами семьи о
-содержание постельного белья сухим;
-правилах приготовления диетических блюд;
-использование необходимой литературы по профилактике заболевании почек.

Заключение
Гломерулонефрит – приобретенное полиэтиологическое заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление с преимущественным, инициальным поражением клубочков и возможным вовлечением в патологический процесс любого компонента почечной ткани.
Клинические проявления острого гломерулонефрита очень разнообразны, их можно разделить на две основные группы: почечные (отёки, выделения с мочой большого количества белка, эритроцитов, цилиндров) и внепочечные (резкая головная боль, сердцебиение, одышка, тошнота, понижение аппетита). Иногда последние преобладают в клинике, придавая заболеванию атипичный и своеобразный характер).
При благоприятном течении острый гломерулонефрит развивается циклически. В первые 7-10 дней отмечаются наиболее яркие его проявления, так называемый дебют острого гломерулонефрита.
Для острого гломерулонефрита типична триада симптомов: гипертония, отёки и мочевой синдром.
Циклическая форма начинается бурно. Гипертония (обычно до 130/90 – 170/120 мм) обусловлена задержкой в организме воды и натрия. В равной мере повышается систолическое и диастолическое давление, иногда первоначально увеличивается только систолическое. Наиболее высокий подъём артериального давления наблюдается в первые дни заболевания, а затем оно снижается.
Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи - высокие цифры протеинурии и гематурии. Отеки держатся 2-3 нед. Затем в течении болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеинурия (0,03- 0,1 г/л) и остаточная гематурия.

Литература

1. Нефрология. Руководство для врачей. Изд- во: -Медицина, изд. 2-е / Под ред.: Тареева И.Е.
2. Осадчук М.А.Нефрология: Учебное пособие. Изд-во: МИА, 2008 – 150с.
3. Руководство по нефрологии: Пер. с англ./ Под ред. Витворт Дж. А., М.: Медицина, 2000 – 290с.
4. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 305с.
5. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005- 292с.