Содержание

Введение………………………………………………………………………..3
1. Патогенез……………………………………………………………………4
2. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии…………………………..6
3. Неотложная помощь………………………………………………………...9
4. Осложнения…………………………………………………………………12
Заключение…………………………………………………………………….13
Литература……………………………………………………………………..14


Введение
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - эмболия ветвей или ствола легочной артерии тромботическими массами.
До недавнего времени понятие ТЭЛА ассоциировалось с понятием "инфаркт легкого". Эта патология считалась относительно редкой, имеющей четко очерченную клиническую и рентгенологическую картину.
В последние годы, с совершенствованием познаний клиники и методов диагностики заболеваний легких выясняется, что инфаркт легкого - это лишь малая, надводная часть массивного айсберга в современной патологии человека, каким является ТЭЛА.
Это заболевание протекает под всевозможными клиническими масками. Чаще диагностируются: пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма, абсцесс легкого, инфаркт миокарда и др. По современным данным ТЭЛА диагностируется, примерно, у 0,15 -0,20% населения, 10% из них ежегодно умирает от этого заболевания.
При изучении данных аутопсий у умерших от различных причин легочные тромбоэмболы выявляются у 25-30%, однако прижизненная диагностика их составляет лишь 10-30% от числа посмертно обнаруживаемых.
В определении ТЭЛА, как самостоятельной нозологической формы, имеется ряд специфических особенностей. Для возникновения этого заболевания необходимо наличие тромба в легочной артерии. Он может формироваться в бассейне легочной артерии и служить в последующем эмболом этого сосуда, но в абсолютном большинстве случаев тромб заносится из венозной системы большого круга или из полостей сердца, т.е. формируясь в ином сосудистом бассейне


1. Патогенез
ТЭЛА является остро возникающим, быстроразвивающимся, у ряда больных длительно текущим с поэтапным формированием различных морфологических и функциональных поражений легких процессом. В патогенезе его можно выделить следующие звенья.
1. Подавление выработки сурфактанта с локальными респираторными нарушениями в форме возникновения ателектаза или бронхоспазма с эмфиземой легкого.
2. Несоответствие перфузионно-вентиляционных отношений в малом круге, возникновение перфузионного дефицита с гипоксемией.
3. Гипертензия в системе легочной артерии на основе анатомической окклюзии сосуда, рефлекторных и гуморальных механизмов спазма артериол вследствие фармакологических воздействий биологически активных факторов из субстанции тромба с развитием синдрома острого и подострого легочного сердца.
4. Уменьшение сердечного выброса с падением артериального давления в системе большого круга при повышении общего периферического сосудистого сопротивления.
5. Развитие осложнений: инфаркта легкого, плеврита, пневмонии, недостаточности кровообращения и других.
6. Формирование посттромбоэмболического пневмосклероза с синдромами хронического легочного сердца, дыхательной и сердечной недостаточностью.
При заносе тромба в легочную артерию с развитием эмболической обструкции сосуда в легких возникают респираторные и гемодинамические нарушения. Нарушение функции дыхания является следствием того, что появляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной ткани. Поскольку этот участок исключен из газообмена легкие/кровь, его вентиляция становится "бесполезной".
Предрасполагающие факторы: иммобилизация ноги в течение последних 12 нед. или её паралич; постельный режим более 3 дней; перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей; злокачественные новообразования; ожирение; варикозная болезнь; беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение; сердечная недостаточность, клапанный порок сердца; мерцательная аритмия; сепсис; нефротический синдром; приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, за-местительная гормональная терапия. Предрасполагающие факторы выявляют у 80—90% больных.
Классификация:
По степени окклюзии лёгочной артерии:
• небольшая — менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);
• умеренная — 30—50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);
• массивная — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);
• сверхмассивная — более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
По течению ТЭЛА выделяют:
• острую форму — внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, па-дением АД, признаками острого лёгочного сердца;
• подострую форму — прогрессирующая дыхательная и правожелудочко¬вая недостаточность, признаки инфаркта лёгкого, кровохарканье;
• рецидивирующую форму — повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта лёгкого.


2. Диагностика тромбоэмболия легочной артерии
Врач может думать о ТЭЛА при наличии у больного следующих симптомов: внезапное появление одышки; снижение АД, коллапс; тахикардия, аритмия; цианоз верхней половины туловища, набухание шейных вен, загрудинные боли, боли в эпигастральной области; кашель, кровохарканье, повышение температуры тела; беспокойство, тревога, страх; несоответствие выраженности одышки скудной аускультативной картине в легких; акцент и расщепление второго тона над легочной артерией; наличие в анамнезе сведений, указывающих на возможность развития ТЭЛА (варикозная болезнь, прием кортикостероидов, склонность к гиперкоагуляции; состояние после продолжительной болезни или хирургического вмешательства);
ЭКГ- признаки острого легочного сердца. Диагностическое значение имеет появление острых изменений в сравнении с ранее выполнявшимися ЭКГ. Следует учитывать, что иногда, даже при массивной ТЭЛА, на ЭКГ могут отсутствовать специфичные для нее симптомы.
Дифференциальная диагностика: в большинстве случаев проводится с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (отек легких, кардиогенный шок), спонтанным пневмотораксом.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Наиболее значимыми ЭКГ-признаками тромбоэмболии ЛА являются:
• отклонение электрической оси сердца вправо.
• Зубец S в I стандартном отведении, зубец Q(< 0,03с) и отрицательный зубец Т III отведении (синдром Мак-Джина- Уайта или синдром S I - Q III );
• неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса;
• P – pulmonale (перегрузка правого предсердия);
• смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5–V6);
• элевация сегмента ST в отведениях II III aVF и/ или подъем ST в грудных отведениях V 1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);
• инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V1–3);
Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.


Осмотр и физикальное обследование
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды-хания (тахипноэ более 20 в мин) и кровообращения.
• Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять бо-лее возвышенное положение или сесть.
• Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выражен-ности.
• Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца: набухание и пульсация шейных вен; расширение границ сердца вправо; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; акцент и раздвоение второго тона на лёгочной артерии; увеличение печени.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахи-кардия, аритмия, гипотония.
• Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.
• Уточнение наличия сочетанных симптомов: боли в груди; кашля, кровохарканья; гипертермии.
Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза
и тромбофлебита: ассиметричный отек нижней конечности; асимметрия окружности голени (на 1см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен; болезненность при пальпации по ходу вен; болезненность и уплотнение икроножных мышц; и боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).
Алгоритм неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии


3. Неотложная помощь
Меры интенсивной терапии можно условно разделить на 2 группы:
Поддержание жизни (включая, если необходимо, сердечно-легочную реанимацию);
Устранение и профилактика вторичных реакций на эмбол.
1. Поддержание жизни.
При молниеносной форме, нередко требуется стандартный комплекс сердечно- легочной реанимации: непрямой массаж сердца, введение адреналина и других необходимых медикаментов; обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ; электрическая дефибрилляция сердца.
Даже при самой массивной ТЭЛА, массаж сердца может оказаться эффективным, т.е. иногда способствует фрагментации эмбола и смещению его в более дистальные отделы легочного артериального русла.
2. Устранение вторичных реакций.
купирование болевого синдрома (ненаркотические и наркотические
анальгетики); устранение вазо-вазального внутрилегочного рефлекса: эуфиллин 2,4%-10-20 мл, нитроглицерин сублингвально и в/в, но-шпа, дроперидол; ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям; антикоагулянтная терапия: гепарин 10000 - 15000 ЕД в/в; фраксипарин 0,6 мл; антитромботическая терапия: реополиглюкин 400,0 мл + трентал 5,0 мл; никотиновая кислота, компламин, ксантинола никотинат; устранение бронхиолоспазма - алупент 1,0 в/в; поддержание гемодинамики - норадреналин, мезатон. (объем инфузионной терапии не более 600-800 мл в сутки.)
Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа) возможно только в условиях специализированного отделения.
При условии транспортабельности больного, обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Неотложная помощь А. 1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин; более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа.
2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдувании воздуха 5 : 1, а при работе одного реанимирующего - 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути): - использовать 100% кислород;
- интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с); - не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции: - прекардиальный удар; - при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной
реанимации.
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж; - при отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж; - при отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж; - при отсутствии эффекта - действовать в соответствии с п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с: - дефибрилляция 360 Дж; - лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж; - при отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж; - при отсутствии эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж; - при отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж; - при отсутствии эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) – дефибрилляция 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;
8. При асистолии:
- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не
исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать по пп. 1-7; - если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ - выполнить пп.1, 2, 4, 5; - при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше;
- устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.); - может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации: - выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по профилактике рецидивов.
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:
- при ее проведении выяснилось, что она не показана;
- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному
воздействию или многократные эпизоды асистолии;
- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:
- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
- если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
- при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации,




4. Осложнения
При тромбоэмболии легочной артерии могут возникнуть следующие осложнения:
- гипоксическая кома, энцефалопатия;
- дыхательный и метаболический ацидоз;
- после дефибрилляции - асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
- при ИВЛ - переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация
желудочного содержимого;
- при интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
- при закрытом массаже сердца - перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
- при пункции подключичной вены - кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс; - при внутрисердечной инъекции - введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.
Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Заключение
Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии без рецидивирования имеет, как правило, относительно благоприятной прогноз, с последствиями, зависящими от вида осложнения и исхода его. У части больных развивается очаговый пневмосклероз, локальный спаечный процесс в плевральной полости без прогрессирования. При рецидивирующем течении возможно многолетнее течение процесса с прогрессирующим поражением легких, развитием посттромбоэмболического пневмосклероза с нарастающей легочной гипертензией и развитием синдрома хронического легочного сердца.
При массивной и субмассивной ТЭЛА в случаях выживания после острых клинических проявлений по завершению реканализации пораженного сосуда отмечается у большинства прогрессирующая легочная гипертония с синдромом хронического легочного сердца, декомпенсация которого наступает в ближайшие 3-5 лет.
Основными показаниями к хирургическому лечению являются
правожелудочковая недостаточность и системная артериальная гипотензия, требующая введения вазопрессоров, у больных с эмболией крупных ветвей легочной артерии, подтвержденной при АПГ [20]. Эмболэктомия сопровождается высокой летальностью (20 - 30%), поскольку она выполняется у больных в состоянии шока.
Противопоказаниями к выполнению операции являются: рецидивирующая тромбоэмболия без ангиографических признаков окклюзии крупных ветвей легочной артерии; систолическое давление в легочной артерии выше 70 мм рт. ст.; тяжелые фоновые заболевания сердца и легких.
Альтернативой хирургическому лечению является чрескожная легочная эмболэктомия с использованием специального катетера.


Литература

1. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Ростов н/Д.: Ростовский университет, 1998 – 167с.
2. Некласов Ю.Ф., Качан Л.В. Первичные методические рекомендации по лечению острой эмболии легочной артерии и ее профилактике. - Л., 1987-10с.
3. Подильничак М.Д., Огоновский В.К. Аспекты прогнозирования, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Клиническая хирургия. - 1990, N1- 23с.
4. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005- 343с.