Содержание

Введение…………………………………………………………………………3
1.Этиология, патогенез…………………………………………………………4
2. Клиника и симптомы………………………………………………………...5
3. Осложнения тиреотоксикоза……………………………………………….10
4. Лечение………………………………………………………………………12
5. Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе………………..15
Заключение…………………………………………………………………….17
Литература……………………………………………………………………..18


Введение
Эндокринная система является, наряду с нервной системой, основным регулятором жизнедеятельности всего организма. Выделяемые в кровь гормоны реагируют практически с любыми клетками, однако эффект проявляется только при взаимодействии с клетками «мишенями», обладающими специфическими рецепторами.
Наиболее часто встречающимся патологическим состоянием щитовидной железы являются: диффузный токсический зоб, гипотиреоз, эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит.
Диффузный токсический зоб — заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с этим функционального состояния различных органов и систем.
В норме вес щитовидной железы 20 г. В среднем масса может увеличиваться до 600-800 г.
По распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба. Разнообразие клинических проявлений обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно уметь своевременно выявить симптомы, тиреотоксикоза, провести дифференциальную диагностику основных его проявлений, оценить особенности течения заболевания, назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение.
Гормоны щитовидной железы - трийодтиронин Т3 и тетрайодтиронин (тироксин) Т4.
Причины: инфекция, инсоляция, тяжелый эмоциональный стресс.


1. Этиология, патогенез
В основе патогенеза заболевания лежит нарушение иммунного контроля со стороны генетически дефектных Т-супрссоров, приводящее к образованию аутоантител к тканям щитовидной железы.
Особенность аутоиммунных процессов при диффузном токсическом зобе состоит в том, что аутоантитела оказывают стимулирующее влияние на тиреоидные клетки. Среди них наиболее изучены иммуноглобулины LATS
(длительно действующий стимулятор щитовидной железы), которые обнаруживают в крови больных в ¾ всех случаев. LATS связывается с рецепторами тиреотропного гормона (ТТГ) клеточных мембран тиреоцитов, что приводит к повышенной выработке клетками тиреоидных гормонов.
Избыточный синтез гормонов приводит к увеличению захвата железом йода, выделению в кровь больших количеств тироксина и трийодтиронина, усилению их действия на клеточном и субклеточном уровне (тиреотоксикоз). Происходит нарушение синтеза белков, развивается дистрофия тканей, которая приводит к прогрессирующему нарушению деятельности сердца, печени, почек и других органов.
Диффузный токсический зоб встречается в любом возрасте, женщины страдают примерно в 10 раз чаще.


2. Клиника и симптомы
Начало заболевания может быть внезапным и постепенным.
Токсический зоб развивается после психической травмы, инфекции, инсоляции, перегревания. Нередко определенную роль играет наследственный фактор.
Триада симптомов :
• Зоб;
• Глазные симптомы;
• Тахикардия..
1. Жалобы больных на:
- На уменьшение толерантности к теплу. Им всегда жарко. Это потому, что в организме много образуется тепловой энергии. Периферическая вазодилятация - приспособление к жаре - потливость. Кожа горячая, влажная.
- Чувство внутренней дрожи и дрожание рук (характерен мелкий тремор вытянутых рук, век при закрытых глазах).
Проявления со стороны мышечной системы
Выраженная слабость приводит к тиреотоксической миопатии.
Со стороны ССС
1. Тахикардия у 99% больных. Больные ощущают сердцебиение. ЧСС от 90 до 150 ударов в минуту. Эта тахикардия постоянная и сохраняется даже во сне.
2. Изменение АД: увеличение систолического и снижение диастолического - 160/60 и 140/50.
3. Гипертрофия левого желудочка - проявляется усилением верхушечного толчка. Размеры сердца в норме.
4. При аускультации громкий 1 тон (хлопающий). Шум систолический интенсивный, грубый. Причина - увеличение скорости кровотока. Тиреотоксическое сердце приводит к тиреотоксической кардиопатии. Недостаток витамина В1, не образуется кокарбоксилаза, у таких больных сердце похоже на сердце у больных с синдромом бери - бери.
Это вторичная кардиопатия. Чаще правожелудочковая сердечная недостаточность. У молодых людей чаще проявляется тиреотоксикоз со стороны сердца:
1. Мерцательная аритмия.
2. Левожелудочковая сердечная недостаточность - одышка в покое или при нагрузке, кашель, кровохаркание, цианоз, влажные хрипы.
Симптом слабости синусового узла у пожилых это атеросклероз артерии, снабжающей синусовый узел.
Этот симптом может запаздывать при тиреотоксикозе, если нет тахикардии, а даже отмечается склонность к брадикардии. Тиреотоксикоз - это вторая причина, провоцирующая слабость синусового узла.
Проявления со стороны ЖКТ
1. Уменьшение массы тела у 95 - 98% связано с липолизом и повышенной активностью катехоламинов.
2. Аппетит хороший.
3. Частый стул (от 2 до 10 - 15 раз в сутки) без тенезмов и слизи.
Проявления со стороны глаз
• Тиреотоксический экзофтальм. Обычно он двухсторонний, без нарушений трофики и ограничения движений глазного яблока.
• широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дальримпля)
• повышенный блеск глаз ( симптом Грефе)
• Слабость конвергенции (симптом Мебиуса),
• Отставание верхнего века при взгляде вниз с появлением белой полоски склеры (симптом Кохера).
• Инфильтративная офтальмопатия - о ней судят по внешнему виду: отек верхнего века
Лимфатическая система: лимфоаденопатия как проявления аутоиммунного заболевания.
Кожа: могут быть участки депигментации кожи на веках, лице, шее. В начале заболевания рост волос усилен, при прогрессировании заболевания отмечается их выпадению
Эндокринная система: увеличение потребности в кортизиле. Развивается относительная недостаточность коры надпочечников, характеризующаяся выраженной слабостью, утомляемостью, уменьшением веса.
Далее тщательно прослеживается течение заболевания, последовательность развития симптомов, отмечаются факторы, способствующие прогрессированию заболевания (инсоляция, нерегулярное лечение, психическое перенапряжение), причины последнего ухудшения состояния, уточняются результаты исследования функции щитовидной железы в прошлом (если оно проводилось).
Вследствие атипичности проявлений тиреотоксикоза у лиц пожилого возраста особое внимание при собирании анамнеза уделяют нарушениям функции органов кровообращения, эффективности (неэффективности) проводимого ранее лечения сердечными гликозидами.
При наличии осложнений выясняют время их появления и возможную причину.
Весьма важно провести подробный опрос по системам для возможного выявления тех или иных изменений, связанных с тиреотоксикозом, выяснить характер трудовой деятельности, ее влияние на течение заболевания, и наоборот, влияние заболевания на трудоспособность, наличие очагов эндемического зоба, режим дня.
Уточняются также перенесенные заболевания, наследственная отягощенность, аллергологический анамнез.
Объективное исследование. Оценивается общее, состояние больного, обращается внимание на выражение испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Отмечаются рост, масса и температура тела. Кожа у больных токсическим зобом теплая, влажная, с нормальным тургором. Иногда наблюдаются гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности голени, ломкость волос, облысение. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание.
При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, смешанным и узловатым, различной плотности и степени увеличения.
Различают несколько степеней увеличения:
• 0 степень – зоба нет
• 1 степень – пальпируется зоб размером с дистальную фалангу большого пальца
• 2 степень - железа пальпируется и видна на глаз.
Сначала исследование щитовидной железы проводится стоя, лицом к больному. При пальпации железа умеренной плотности, с окружающими тканями не спаяна, пульсирует.
Скользящими движениями больших пальцев определяются обе доли и перешеек, оцениваются консистенция, плотность, подвижность, наличие узлов. Затем исследование повторяется в положении стоя позади больного.
Перешеек пальпируется при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная мышца сильно развита, больному следует предложить наклониться вперед. При расслаблении мышцы пальпируются обе доли. При низком расположении щитовидная железа исследуется во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей. Следует учитывать, что степень увеличения щитовидной железы не определяет тяжести течения токсического зоба.
Затем оцениваются глазные симптомы, уточняется время появления экзофтальма и сопоставляется с развитием другой симптоматики заболевания.
Во время исследования системы кровообращения обращается внимание на пульсацию сосудов в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца. Состояние пульса оценивается в различных положениях больного.
Важным показателем функционального состояния щитовидной железы является артериальное давление. Измерение его следует производить два-три раза, обращая внимание на величину артериального пульсового давления, которое, как правило, при тиреотоксикозе значительно увеличено, как за счет повышения систолического, так и снижения диастолического. Обращается также внимание на звучность тонов сердца, наличие шумов и место их выслушивания, а также характер проведения, что важно для дифференциальной диагностики заболевания.
При исследовании органов дыхания отмечается характер дыхания, наличие одышки, органов пищеварения — болезненность при пальпации живота, печени.
Во время исследования нервно-психической деятельности обращается внимание на суетливость, дрожание пальцев вытянутых рук, не снимающееся при отвлечении внимания. Иногда можно обнаружить парез мышц лица, повышение коленных рефлексов.
Дополнительные исследования. У больных диффузным токсическим зобом определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.
Наиболее важное диагностическое значение имеют повышение йодонакопительной функции щитовидной железы, содержание в крови общего тироксина, а также состояние основного обмена.


3. Осложнения тиреотоксикоза
Тяжелым, угрожающим жизни пациента осложнением бывает тиреотоксический криз, при котором все симптомы усиливаются вплоть до коматозного.
Тиреотоксический криз - это острое состояние с резким увеличением катехоламинов в крови с резко выраженной недостаточностью коры надпочечников. Это может быть при тяжелом не леченном тиреотоксикозе, провоцируется инфекцией и стрессом.
Признаки:
Сознание сохранено, возбуждение вплоть до психоза с бредом и галлюцинациями, возбуждение сменяется адинамией, мышечной слабостью. Лицо резко гиперемировано, глаза широко раскрыты, редко мигают.
Высокая температура тела (более 39 град.С), обильная потливость сменяется сухостью кожи, редчайшая тахикардия, мерцательная аритмия с тахисистолией, неукротимая рвота, анорексия, частый жидкий стул, коллапс, обезвоживание, развивается острая сердечная недостаточность.
Нарушения метаболизма: повышение уровня в крови тироксина и трийодтиронина и, понижение уровня гидрокортизона, нарушение обмена
электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия. Возможны увеличение печени и желтуха. Развивается кома.
Профилактика тиреотоксического криза
1. Устранение провоцирующих факторов.
2. Полная компенсация функции щитовидной железы перед струмэктомией
или радиойодтерапией мерказолилом и препаратами йода.
3. Назначение в предоперационном периоде гликокортикоидов, если
больной принимал их в прошлом, перенес недавно инфекционное заболевание, но эутиреоидного состояния достичь не удалось, а также при наличии симптомов гипокортицизма (артериальная гипотензия).
4. Дробное применение радиоактивного йода: распределение суммарной
дозы "1 на 2—3 приема на фоне антитиреоидной терапии.
5. Назначение в предоперационном периоде (по показаниям)
антигистаминных средств, сердечных гликозидов на фоне антитиреоидной
терапии.
6. Тщательное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде.
7. Ограничение оперативных вмешательств вне щитовидной железы до
излечения больного от токсического зоба.
Неотложная помощь при кризе
1. Гидрокортизон—100—150 мг внутривенно струйно, 1 % раствор
Люголя—5—10 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч.
2. Мерказолил — 30—50 мг внутрь (при необходимости через зонд)
3. Аскорбиновая кислота—50 мл 5 % раствора внутривенно. Рауседил— 1 мл
0,25 % раствора внутривенно медленно.
4. Анаприлин - внутрь, 80 мг, строфантин - 0,25 мл 0,05 % раствора
внутривенно, кордиамин - 2 мл.
5. Контрикал—40000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида
Внутривенно.
6. Постоянная оксигенотерапия—2 л/мин до выведения из криза. При
низком артериальном давлении—ДОКСА 5 мг внутримышечно.
Через 2 ч от начала лечения
1. Гидрокортизон—75—100 мг внутривенно
2. При неукротимой рвоте - мл 10 % раствора натрия хлорида
внутривенно.
Через 6 ч от начала лечения
1. Гидрокортизон—75—-100 мг внутривенно, натрия йодид — 10 мл 10 % раствора внутривенно
2. Мерказолил — 20—30 мг внутрь
2. Анаприлин — 80 мг внутрь.
Дальнейшие мероприятия
Через каждые 6 ч повторное введение гидрокортизона, препаратов йода,
мерказолила, анаприлина до выведения из состояния тиреотоксического криза; в последующем прием мерказолила до 50—60 мг в сутки, преднизолон — 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы под контролем состояния больного.
Сам больной из тиреотоксического криза не выйдет.
Другие осложнения: недостаточность кровообращения, рак щитовидной железы (при узловой форме зоба).

4. Лечение
Прежде всего необходимо устранить неблагоприятные факторы: эмоциональную перегрузку, профессиональные вредности.
По степени тяжести выделяются легкая, средняя и тяжелая форма.
При легкой форме больные теряют в весе не более 3-5 кг, частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов в минуту, все симптомы тиреотоксикоза выражены незначительно.
Для среднетяжелой формы характерны отчетливо выраженные симптомы тиреотоксикоза, частота сердечных сокращений – 10-120 ударов в минуту, потеря веса 8-10 кг.
При тяжелой форме заболевания частота сердечных сокращений превышает 140 ударов в минуту, развивается резкое похудание и вторичные изменения внутренних органов. Развиваются явления надпочечниковой недостаточности: гипотония, резкая адинамия, гиперпигментация кожных покровов.
Лечение диффузного токсического зоба может быть консервативным (медикаментозным или с помощью радиоактивного йода) либо хирургическим.
Медикаментозная терапия эффективна только при увеличении щитовидной железы не более 3 степени.
1. Легкая и среднетяжелая формы заболевания с диффузным увеличением
щитовидной железы II—III степени.
Ведущее место занимают препараты цитостатического действия. В первую очередь применяют мерказолил в дозе 30-60 мг в сутки 2-3раза в день после еды, в зависимости от тяжести заболевания с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу 2,5-5 мг в день в течение 1-1,5 лет. возможно развитие побочных эффектов (аллергических реакций, лейкопении). Если в течение 4-6 месяцев отмечается стойкая ремиссия, мерказолил отменяют, но наблюдение за больным продолжают.
Лечение препаратами йода в настоящее время строго ограничено, их назначение возможно только в индивидуальном порядке.
В комплексном лечении широко используются бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан). Показаниями к их применению являются стойкая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. Дозировки подбирают индивидуально- от 40до 160 мг в сутки под контролем ЭКГ. При правильно подобранной дозе эффект наступает через 5-7 дней.
Также широко применяют кортикостероидные препараты. Особенно высока их эффективность при сопутствующей офтальмопатии. В тяжелых случаях переходят к парентеральному введению гидрокортизона 50-75 мг внутривенно или внутримышечною При значительном истощении больных применяют анаболические стероиды, общеукрепляющую терапию
Показаниями для лечения радиоактивным йодом являются: возраст пациента не моложе 40 лет, тяжелая сердечная недостаточность, сочетание с туберкулезом, тяжелой гипертензией, перенесенным инфарктом миокарда, нейропсихическими расстройствами.
Проводят симптоматическое лечение: седативные, сердечно-сосудистые средства.
Хирургическое лечение:
1. Среднетяжелая и тяжелая формы заболевания с диффузным увеличением щитовидной железы III—IV степени в случае неэффективности медикаментозной терапии.
2. Атипично расположенный зоб.
3. Диффузный токсический зоб с осложнениями.
4. Аллергия к лекарственным средствам.
5. Период беременности и лактации.
6. Противопоказания к терапии лекарственными средствами.
Лечебное питание: показано усиленное, витаминизированное питание. Рекомендуется диета повышенной энергоценности (на 20-30% более физиологической нормы) за счет равномерного увеличения белков, жиров, углеводов. Из диеты исключают продукты и блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и нервную системы: крепкие бульоны, шоколад, пряности, крепкий чай, кофе. Прием пищи 5 раз в день.
Диспансеризация.
Пациенты осматриваются эндокринологом 6 раз в год, 1-2 раза офтальмологом и неврологом. Они обследуются, им корректируется лечение.


5. Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе
Основные жалобы больных, свидетельствующие о поражении тиреоидными гормонами центральной нервной системы: нервозность, возбудимость, смены настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимость тепла, нарушение сна.
Ведущее значение имеют жалобы на сердцебиение, не зависящее от положения тела и времени суток, и пульсацию сосудов, особенно в области шеи.
Иногда на первый план выступают экзофтальм и плаксивость, слезоточивость, боль и резь в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, отечность век, двоение.
Нередко больные обращают внимание на утолщение или опухолевидное образование в области шеи.
Они жалуются также на снижение массы тела при сохранности аппетита, выпадение волос, жидкий стул, боль в животе.
Мужчины иногда указывают на наличие половой слабости, женщины— на нарушение менструального цикла. Следует уточнить начальные проявления заболевания и характер его последующего развития.

Проблема Действия медсестры

Повышенная возбудимость и раздражительность Проводить контроль за соблюдением лечебно- охранительного режима (отдельная палата, устранение раздражающих факторов, тишина, соблюдение деонтологических принципов и т.д)
Повышенная потливость Тщательный уход за кожей. Частая смена нательного и постельного белья
Дефицит информации о заболевании Провести беседу с пациентом о его заболевании, предупреждении возможных осложнений. Обеспечить пациента необходимой научно-популярной литературой.
Трудности в принятии изменений диеты в связи со сложившимися ранее привычками. Разъяснить пациенту важность соблюдения диеты. Поощрать пациента следованию диеты. Проводить контроль за передачами родственников.
Необходимость постоянного приема лекарственных препаратов. Провести беседу о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Объяснить механизм действия назначенных лекарственных препаратов. Объяснить возможность появления побочных действий применяемых медикаментов и необходимость своевременной информации о них медперсонала. Проводить контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов.
Снижение трудоспособности из-за слабости Разъяснить пациенту важность своевременного и систематического приема лекарственных препаратов, соблюдение диеты, режима труда и отдыха.
Плохая переносимость тепла Проводить контроль за уборкой и проветриванием помещения. Рекомендовать носить легкую одежду.
Нарушение сна Создать условия для полноценного отдыха (постельный комфорт, чистота, тишина, свежий воздух). Предлагать на ночь молоко с медом, успокаивающие травяные чаи. Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки близкого человека. Получить консультацию врача.
Головная боль, боли в сердце, сердцебиение из-за повышенного АД Обучить пациента и членов его семьи измерению АД, пульса. Убедить пациента в необходимости систематического приема лекарственных средств.
Неумение поддерживать безопасность окружающей среды из-за ухудшения зрения. Обеспечить полное обслуживание пациента
Заключение
Заболевание относится к группе психоэндокринной патологии, развивается на генетическом измененном фоне с наличием аутоагрессии иммунокомпететных клеток к антигенам тканей щитовидной железы. Болеют преимущественно городские жители, чаще женщины в возрасте от 20 до 50 лет.
При тяжелых формах тиреотоксикоза с выраженными нервно-психическими расстройствами пациент нуждается в постоянном наблюдении среднего медицинского персонала.
Заболеванию обычно предшествуют длительные или краткосрочные, но крайне интенсивные стрессорные факторы, тяжелые переживания в связи с потерей близких, конфликты в семье и на работе.
Встречаются также и семейные формы заболевания, когда у родственников обнаруживают не только диффузный-токсический зоб, но и другие аутоиммунные болезни.
Прогноз зависит от своевременной диагностики. На ранних стадиях при адекватной терапии или после успешной операции возможно полное выздоровление.

Литература

1. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной
системы под ред. И. И. Дедова. - М., 2005 – 256 с.
2. Балаболкин М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 2004 – 416 с.
3. Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская
помощь: Учебное пособие.- М.: Форум: Инфа – М, 2004-386с.
4. Основы сестринского дела: Учебное пособие / Вебер В.Р., Чуваков
Г.И., Лапотников В.А., и др. – М.: Медицина, 2000-496с.
5. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред.
Воробьева Н.С. –М.: Изд-во Эксмо, 2005- 960с.
6. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс,
2007 – 473с.